La anafilaxia es una reacción alérgica que amenaza la vida. Si ocurre en el 3º trimestre del embarazo es muy grave, por el efecto de la compresión de la cava por el útero que agrava las complicaciones cardiovasculares de la anafilaxia. 

Una clasificación útil se basa en su gravedad (clasificación “Ring and Messmer 4-Step Grading Scale”):

  • Grado I: signos cutáneo-mucosos (eritema, urticaria y/o angioedema)
  • Grado II: signos sistémicos moderados (hipotensión, taquicardia, disnea y/o molestias gastrointestinales)
  • Grado III: signos de riesgo vital (colapso cardiovascular, arritmias y/o broncoespasmo)
  • Grado IV: paro cardiorrespiratorio

Los grados III y IV necesitan reanimación urgente. El dignóstico se realiza por los signos mencionados, además de la presencia de un alergeno sospechoso.

La anafilaxia en el embarazo tiene una incidencia aproximada de 3/100.000 embarazos. Los reportes generalmente sitúan como causas principales a los antibióticos y el látex. La anafilaxia durante el 3º trimestre del embarazo produce una alteración hemodinámica significativa, porque el útero comprime la vena cava inferior e impide el retorno venoso. Esto se agrava por la vasodilatación periférica y salida de fluidos desde los capilares inducidas por la anafilaxia. Por lo tanto, el deterioro hemodinámico es rápido y muy grave.

Los signos cutáneos pueden aparecer tardíamente, debido a que puede existir una vasoconstricción cutánea en la primera fase. Por lo tanto, la ausencia de signos cutáneos no permite excluir el diagnóstico de anafilaxia. También pueden haber signos respiratorios (tos, sibilancias, disnea, etc.) o digestivos (vómitos o diarrea) durante la fase inicial, lo que puede orientar el diagnóstico.

Los reportes de anafilaxia en partos con analgesia neuroaxial generalmente se asocian a antibióticos o látex, con unos pocos casos producidos por coloides y ranitidina.

Los reportes de anafilaxia durante cesárea con anestesia neuroaxial se deben principalmente a látex y se producen 10-30 minutos después de iniciada la cirugía o minutos después de administrar la oxcitocina. Esto último se explicaría porque las contracciones inducidas por oxcitocina favorecerían la absorción de látex depositado por los guantes en el útero. Otros casos publicados se deben al uso de coloides.

Los reportes de anafilaxia durante cesárea con anestesia general se deben al uso de succinilcolina, todos los pacientes presentaron broncoespasmo y ninguno presentó signos cutáneos.

No se ha reportado morbimortalidad materna cuando la anafilaxia ocurre durante el trabajo de parto, pero sí se ha reportado morbimortalidad neonatal en el 46% de los casos (alteraciones neurológicas hasta muerte neonatal). Esto se explicaría principalmente porque en muchos casos existió una gran demora en realizar la cesárea o no recibieron adrenalina a pesar de colapso cardiovascular severo. Cuando la adrenalina se utilizó adecuadamente y la cesárea se realizó rápidamente (10 a 15 primeros minutos) el pronóstico neonatal fue muy bueno, aunque la anafilaxia fuera grado III o IV.

Cuando la anafilaxia ocurre durante la cesárea no se ha reportado morbimortalidad neonatal, pero sí se ha reportado morbimortalidad materna. Esto último se debería a dosis inadecuadas de adrenalina o que no se reconoció la presencia de la reacción alérgica.

Manejo de la anafilaxia durante el 3º semestre del embarazo

Los pasos principales sobre el manejo pueden ser resumidos en lo siguiente:

  1. Suspenda el fármaco o agente causante.
  2. Pida ayuda, especialmente en reacciones grado III o IV.
  3. Suspenda los fármacos que pueden causar vasodilatación o deprimir la función cardiaca.
  4. Posicione al paciente en decúbito lateral izquierdo o desplace manualmente el útero a la izquierda.
  5. Administre adrenalina IV en grados III o IV.
  6. Administre un bolo de fluidos endovenosos.
  7. Asegure la vía aérea si es necesario y administre oxígeno al 100%.
  8. Plantee realizar cesárea de emergencia inmediatamente si es necesario, especialmente en casos graves.

La adrenalina es el fármaco de primera línea. Se debe usar precozmente en reacciones severas, poniendo énfasis en una dosificación correcta. Una dosis excesiva podría producir vasoconstricción uterina, pero una dosis adecuada permitirá recuperar el gasto cardiaco y la perfusión placentaria. El uso de dosis inadecuadamente elevadas se ha asociado a emergencias hipertensivas, edema pulmonar, isquemia miocárdica y otras graves complicaciones. Lo ideal es una titulación cuidadosa según parámetros hemodinámicos. Las dosis recomendadas son:

  • Grado I: no se recomienda utilizar
  • Grado II: a veces podrían ser necesarias pequeños bolos (10-20 ug)
  • Grado III: bolos de 100-200 ug cada 1-2 minutos o infusión de 0,05-0,1 ug/kg/min. Titular según respuesta hemodinámica.
  • Grado IV: bolos de 1 mg cada 3-5 minutos.

Si el colapso hemodinámico no responde a adrenalina se podría agregar infusiones de noradrenalina y/o fenilefrina. Algunos autores plantean el uso de vasopresina en casos refractarios, aunque su uso no ha sido extensamente estudiado.

El uso de fluidos es esencial para la compenzación hemodinámica. El aumento de permeabilidad puede hacer que más de la mitad del fluido salga del intravascular en 15 minutos durante el shock anafiláctico. Por lo tanto, se necesita una gran cantidad de fluidos por vías venosas gruesas. La dosis recomendada es controversial.

Se debe considerar la cesárea de emergencia precozmente en caso de inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de la reanimación. Se ha propuesto que una variabilidad normal de latidos cardiacos fetales es un buen indicador de oxigenación fetal. En casos de alteraciones en la monitorización de latidos cardiacos fetales se debe realizar la cesárea de emergencia inmediatamente.

En caso de brocoespasmo aislado se debería utilizar broncodilatadores, pero si se presenta con compromiso hemodinámico la adrenalina sirve como tratamiento para ambos. Los corticoides y antihistamínicos pueden ser considerados como un tratamiento secundario y nunca deben administrarse antes que la adrenalina.

En caso de paro cardiorrespiratorio las recomendaciones 2010 recalcan el inicio precoz de RCP con dosis estándar de drogas y desfibrilación. La cesárea de emergencia se debe realizar antes de 5 minutos de iniciado el PCR si no hay respuesta, lo cual permite aumentar el gasto cardiaco en 60-80%. 

El estudio posterior en búsqueda del agente causal incluye exámenes serológicos y de hipersensibilidad cutánea, pero su revisión escapa a los objetivos de este resumen.

Conclusiones de los autores

  • La anafilaxia durante el embarazo es poco frecuente, pero un reconocimiento tardío y/o tratamiento inadecuado puede ser fatal para la madre y el feto.
  • Los agentes causales más frecuentes son antibióticos y látex.
  • Se debe administrar adrenalina precozmente, dosificada según la gravedad del cuadro. Su sobredosificación se asocia a complicaciones graves.
  • Si no hay respuesta al tratamiento, se debe realizar una cesárea de emergencia lo más precoz posible. Esto tiene el objetivo de salvar la vida de la madre y el feto.

Comentarios?

Ya habíamos comentado sobre la importancia de la administración precoz de adrenalina. Nuevamente encontramos el dato de que el retraso en la administración de adrenalina se asocia a mal pronóstico. Muchos reportes indican que causaría cierto “temor” administrar adrenalina a una mujer embarazada, pero en realidad lo peor que le puede pasar es que no se logre revertir su condición de shock y se produzca la asfixia del feto. La dosis debe ser la adecuada y las arriba mencionadas parecen acertadas.

Otro aspecto relevante es la precocidad de la cesárea para salvar a la madre y su hijo. Recordemos que casi nunca se realiza tan rápido como se recomienda (antes de 4 minutos en el PCR), pero en los casos graves mientras antes se realice es mejor. Cada minuto antes que se realice aumenta las probabildades de sobrevida para los dos. Otro aspecto relevante es que si la paciente ya está en PCR lo ideal es realizarla en el mismo lugar que se encuentra la paciente (y no necesariamente en pabellón), porque las compresiones torácicas durante el traslado de una paciente embarazada son de mala calidad.

Fuente

Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, Dewachter P. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1357-67.

 

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