Paciente con bloqueo auriculoventricular completo, ritmo de escape ventricular (30/minuto) e hipotensión (50/20). No tiene drogas ni marcapasos eléctrico disponible. ¿Puede hacer algo con sus manos?

En 1920 el Dr. Eduard Schott de Colonia, Alemania, publicó por primera vez cómo los golpes precordiales causaban una estimulación mecánica del corazón (objetivada mediante la palpación de pulso radial) en una paciente con bloqueo auriculoventricular completo. A pesar de la publicación del uso exitosos de esta maniobra en varios casos más, el marcapasos de puño parece ser un “procedimiento olvidado” en el manejo inicial de la bradicardia sintomática y otros casos. Se trata de una técnica inmediatamente disponible y fácil de realizar, por lo que se hace necesario recordar su utilidad.

Evidencia publicada

No existen estudios randomizados, prospectivos ni de cohorte sobre marcapasos de percusión (MP) y seguramente nunca los habrá por razones éticas.

El MP ha demostrado producir un ritmo cardiaco en pacientes con marcapasos luego de que éste ha sido momentáneamente desactivado. También ha sido exitoso en 90 de 100 pacientes con asistolía o bradicardia sintomática de reciente comienzo.

Un estudio (en humanos) en bloqueo auriculoventricular completo mostró que produce el mismo volumen expulsivo (volumen por cada latido cardiaco) que el marcapasos transcutáneo o percutáneo. Otro estudio (en animales) mostró que si el MP genera actividad cardiaca produce el doble de gasto cardiaco que las compresiones torácicas.

Principios fisiológicos

El MP se basa en el fenómeno físico de la transformación de la energía: la energía mecánica aplicada a miocardio viable genera un impulso eléctrico, bajo un principio de “todo o nada”. Este es un fenómeno frecuentemente observado durante cateterización cardiaca o cardiocirugía, donde el estímulo mecánico del corazón causa una contracción.

El funcionamiento es el mismo que el “puño precordial”, que produce una contracción ventricular prematura que termina la fibrilación o taquicardia ventricular. El MP consiste en la aplicación de golpes seriados para generar contracciones mecánicas que generen gasto cardiaco efectivo.

Aplicaciones prácticas

La mayoría de los autores recomienda realizar golpes en el tórax con el borde cubital de la mano desde una altura de 20-30 centímetros y a una frecuencia de 50-70/minuto. Se recomienda realizar los golpes en el borde inferior izquierdo del esternón, (presumiblemente) sobre el ventrículo izquierdo. Sin embargo, probablemente lo mejor sea buscar la fuerza y lugar óptimo para cada paciente.

Se debe confirmar la eficacia del MP de manera continua, igual que se realiza con la estimulación eléctrica. La confirmación mediante el electocardiograma puede ser difícil, por lo que se recomienda instalar los electrodos en las extremidades para minimizar su movimiento y los artefactos que esto genera. La palpación de un pulso central o periférico confirma la efectividad del MP. También se puede observar en la onda de la pletismografía y/o la de presión arterial directa. Otra opción es utilizar la recuperación de conciencia como un parámetro válido.

Indicaciones

El MP está indicado en bradiarritmias hemodinámicamente inestables. Es deseable (no obligatoria) la existencia de actividad auricular (ondas P), como signos de viabilidad miocárdica. Su principal utilidad es cuando no hay un marcapasos percutáneo o transcutáneo inmediatamente disponible y se requiere una terapia de “puente” mientras se instala otro sistema. La idea es realizarlo por pocos minutos, pero hay casos reportados donde se ha utilizado por más de 90 minutos.

En los casos de bradicardia extrema, el MP podría reemplazar a las compresiones torácicas hasta que la terapia farmacológica o eléctrica su pueda aplicar; como ya señalamos, el MP generaría el doble de gasto cardiaco que las compresiones torácicas.

Guías de reanimación 2010

La revisión de la ILCOR en 2010 concluye que el MP no se debe usar en el PCR en general (al igual que el marcapasos eléctrico). Sin embargo, recomiendan considerarlo en bradiarritmias hemodinámicamente inestables si otro tipo de marcapasos no está disponible.

Las guías europeas 2010 reproducen la recomendación de la ILCOR, recordando además que en caso de PCR por bloqueo auriculoventricular completo el marcapasos sí puede ser útil; esto se diagnostica por la presencia de ondas P sin QRS en el electrocardiograma.

Las guías de la AHA indican que no hay evidencia a favor ni en contra de su utilización. No hacen más comentarios.

Fuentes:

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