Esta es el segundo artículo sobre manejo inicial del infarto agudo miocárdico con supradesnivel del ST (IAM-SDST). Es un buen resumen.

Les recordamos que nos basamos en las guías de tratamiento prehospitalario de los pacientes con IAM-SDST de la Sociedad Europea de Cardiología, publicada en 2011.

Tratamiento de reperfusión

Se trata de la piedra angular del tratamiento del IAM-SDST, ya sea mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o trombolisis (TL). Su aplicación inmediata mejora drásticamente los resultados. A pesar de ello, muchos pacientes actualmente no reciben ICP o TL, por lo que tienen una mayor mortalidad.

La ICP logra mejor reperfusión. La recomendación europea es realizarla antes de 2 horas del primero contacto con el médico. Debe preferirse en los pacientes de edad avanzada, con riesgo elevado de hemorragia e inestables (hemodinámica o eléctricamente). Las consideraciones geográficas y de distribución de los centros que realizan ICP limita su utilización.

La TL prehospitalaria es una opción factible y segura; un metaanálisis mostró que es más beneficiosa que la realizada en el hospital, en términos de reperfusión y mortalidad. La mayoría de los estudios se han realizado con equipos prehospitalarios medicalizados.

No está claro si después de la TL exitosa se debe realizar una ICP a todos los pacientes. Sí se sabe que ante el fracaso de la TL, se debe practicar precozmente una ICP

Tratamientos coadyuvantes

El ácido acetilsalicílico (o Aspirina) se recomienda en formulación oral, sin recubrimiento entérico, masticada y TAN PRONTO COMO SE PUEDA. La dosis son 160-300 mg; dosis mayores no tienen mayor beneficio y aumentan los efectos adversos. Es una de las pocas intervenciones que se sabe que mientras antes se aplique mejor. Disminuye la mortalidad de manera independiente y similar a la TL.

El clopidogrel también está indicado, pues mejora los resultados de la TL y la ICP. El prasugrel y el ticagrelor prehospitalarios están en evaluación. Los inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa prehospitalarios no aportan beneficio.

La heparina no fraccionada es beneficiosa si se utiliza con rtPA (un trombolítico), siempre y cuando no existe un periodo prolongado entre el bolo prehospitalario y la infusión en el hospital. La enoxaparina sería más beneficiosa y segura; no usar en falla renal.

El fondaparinux es superior a la heparina no fraccionada, especialmente si se usa estreptoquinasa. No está indicada si se realiza ICP. La bivalirudina prehospitalaria está en estudio.

Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico

La insuficiencia cardiaca aguda (desde el edema pulmonar hasta el shock cardiogénico) empeora el pronóstico. La ICP es el tratamiento de elección. La TL sólo está indicada si la ICP no su puede realizar rápidamente.

Formación

Sólo el 0,5-1% de las actividades de los servicios de ambulancia se asocian a IAM-SDST y 1 de cada 18 llamadas recibidas por dolor torácico tiene una causa coronaria.  El entorno de su trabajo puede ser adverso (mala iluminación, poco espacio, mal tiempo). La capacitación del personal también es muy variable. Es aconsejable formarlos en interpretación del electrocardiograma. La dirección médica de estos servicios también es relevante, siempre y cuando lo médicos cuenten con la especialización adecuada.

Conclusiones

  • Las guías citadas dice; “la atención prehospitaria probablemente sea la fase más importante del tratamiento del IAM-SDST”. Nosotros estamos de acuerdo.
  • La prevención y tratamiento del PCR es el primer y más importante problema a enfrentar. Hay que poner énfasis en selección inicial, envío de ambulancia, RCP y desfibrilación.
  • El electrocardiograma prehospitalario es piedra angular del diagnóstico del IAM-SDST, para realizar un traslado al hospital adecuado y activar al equipo de ICP.
  • Si no se puede realizar una ICP precoz, la TL prehospitalaria es la mejor opción si el personal es el adecuado.
  • El trabajo coordinado entre el personal prehospitalario, cardiólogos, intensivistas y médicos de urgencia es esencial.

Fuente

–       En inglés: Acute Card Care. 2011 Jun;13(2):56-67

–       En español: Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):60–70

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