El debate coloides-cristaloides será eterno. El New England Journal of Medicine nos aporta contundentes datos.

El hidroxi-etil-almidón 130/0,4 (HES 6%) es un coloide muy utilizado para la reanimación hídrica en unidades de cuidados intensivos (UCI’s), sin embargo su eficacia y margen de seguridad no han sido establecidos para su uso en pacientes con sepsis severa.

En un ensayo clínico multi-céntrico, aleatorizado y doble ciego se compararon dos fluidos de resucitación en 804 pacientes con sepsis grave ingresados en UCI: HES 6% vs. acetato de Ringer, ambos hasta una dosis máxima de 33 ml/kg de peso ideal al día. Los resultados finales fueron la muerte o falla renal terminal (dependiente de diálisis) a los 90 días de la aleatorización.

De los 798 pacientes incluidos, 201 pacientes (51%) tratados con HES 6% habían muerto a los 90 días comparado con solo 172 (43%) pacientes tratados con acetato de Ringer (riesgo relativo, 1.17; [IC] 95%, 1.01 to 1.36; P= 0,03); en cada grupo un (1) paciente desarrollo falla renal terminal. De los pacientes con sobrevida al periodo de 90 días, 87 (22%) tratados con HES 6% requirieron terapia de remplazo renal vs. 65 (16%) pacientes que recibieron acetato de Ringer (riesgo relativo, 1.35; [IC] 95%, 1.01 to 1.80; P= 0,04).  El grupo que recibió HES 6% también se asoció a hemorragias graves en un 10% vs. 6% en los pacientes tratados con el acetato de Ringer.

El estudio concluye que los pacientes asignados al tratamiento con HES 6% tuvieron un riesgo aumentado de muerte, así como mayor probabilidad de requerir tratamiento de remplazo renal en comparación con los pacientes tratados con acetato de Ringer.

Comentarios:

  • Durante décadas  se ha propuesto el uso de coloides sintéticos para el manejo de diferentes estados de choque, incluyendo el choque séptico, aunque en ningún momento se ha demostrado el beneficio real de su uso vs. el elevado costo cuando se comparan con soluciones cristaloides de uso común.
  • Existen numerosos reportes de efectos indeseables, provocando principalmente insuficiencia renal que requiere terapias de depuración renal extracorporea.
  • Una de las novedades de este estudio cristoliodes/coloides es que se realizó en pacientes inestables, que requerían fluidos para recuperar volemia. La mayoría de los anteriores se habían realizado utilizando los coloides como fluidos de mantención en pacientes ya estabilizados.
  • En este estudio el uso de HES 6% se asoció con una mortalidad aumentada. Este es el resultado más relevante, porque el estudio se diseñó para buscar éste resultado.
  • La insuficiencia renal se presentó en ambos grupos, siendo más común en los pacientes manejados con el coloide.
  • El grupo que recibió HES 6% también se asoció a hemorragias graves en un 10% vs. 6% en los pacientes tratados con el acetato de Ringer.
  • Resulta relevante que el grupo tratado con cristaloides no requirió mayores volumenes de fluidos que el tratado con HES 6%, asi como tampoco hubo diferencias en el número de pacientes en shock.
  • Por otro lado el uso de acetato de Ringer como solución balanceada sustituto del lactato de Ringer (ampliamente utilizado en América Latina) también ha sido asociado al riesgo de un efecto vasodilatador e inotrópico negativo, con una consecuente inestabilidad hemodinámica. Creemos que esto no invalida los resultados.

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