¿Desfibrilar con el reanimador activo dando RCP?

Este podría ser su caso en un día normal dentro de su trabajo;

Usted y su compañero son llamados como primera respuesta al caso de un paciente de aproximadamente 60 años que colapso súbitamente, llega con su equipo BLS y uno de los testigos se encuentra dando RCP, usted inicia maniobras mientras su compañero pide apoyo de la unidad ALS más cercana. Inician RCP sin interrupciones en la forma Pit-Crew reanimation, después de la primera descarga llega el equipo avanzado y colocan una manta entre el pecho del paciente y sus manos, al segundo intento de descarga su compañero le dice que no pare, en medio de su susto por la posible descarga eléctrica que usted puede recibir sigue dando RCP, posterior a 3 descargas, 2 dosis de vasopresor y 1 de antiarrítmico el paciente sale del paro y es trasladado al servicio de urgencias. Usted se reúne posterior al trabajo realizado con el equipo ALS que los apoyo y asombrado le pregunta ¿qué paso? ¿Porque en el momento de la descarga no sentiste nada? Con una sonrisa su compañero le dice, es la nueva manta de reanimación que compramos en el SEM…

INTRODUCCIÓN

Para los que somos amantes de la reanimación cardiopulmonar RCP, cada 5 años estamos a la expectativa de lo nuevo, de que nos van a recomendar los expertos según sus revisiones, que se puede demostrar que es viable para la atención de un paciente y aumentar su oportunidad de vida, en muchos casos son teorías de hace muchos años que al pasar el tiempo se confirman y se comienzan a usar.

No hay medicamento demostrado que salve la vida de un paciente en paro, ni tampoco los polvos mágicos que reviertan una Fibrilación Ventricular FV, pero lo que sí está demostrado es la importancia de las compresiones de tórax de alta calidad y la necesidad de no interrumpirlas por cosas innecesarias o sin son necesarias sea el menor tiempo posible, las guías 2015 estoy seguro que traerán muchas sorpresas, ya se habla de diferentes términos como Pit-Crew Reanimation, high-quality cardiopulmonary resuscitation, CPR of high performance, entre otros, términos que  serán la base para los nuevos protocolos de RCP/CPR.

Bueno, ahora nos pueden decir que debemos reanimar sin parar, incluso en el momento de la descarga con el desfibrilador, ¿qué pensaría usted? aquí un poco sobre este tema.

IMPORTANTE

Hay más de 135 millones de muertes por problemas cardiovasculares en el mundo de los cuales solo hay entre un 2% a 11% de sobrevida, podríamos pensar en muchos factores desencadenantes para tan alta mortalidad, definitivamente no cuidarnos, no hacer ejercicio, comer grasas por montones y añadirle el estrés de nuestro diario vivir ya es una bomba que detonara en cualquier momento. Si en países desarrollados donde se estudian estos casos, se sacan guías y además todas la personas se entrenan la mortalidad es alta, imagínense nuestros países en Latinoamérica la oportunidad de RCP inmediata o lo más rápido posible es casi nula y la oportunidad de un desfibrilador peor aún.

Está demostrado que pausas > a 10 segundos disminuyen la presión de perfusión coronaria PPC y que para llevarla a un umbral efectivo para el paciente de nuevo, puede demorarse hasta 30 compresiones dependiendo de la calidad y velocidad de estas (rápido y fuerte).

La necesidad de mejorar estas interrupciones y de la calidad ha hecho que se realicen  nuevos equipos que se pueden implementar para verificar calidad de compresiones y además disminuir las pausas e incluso no parar durante la RCP, entonces ahora se habla, medidores de capnografía, dispositivos para retroalimentación en la calidad de la RCP, de mantas de resucitación y guantes que resisten la electricidad y son cómodos para el reanimador.

MANTA DE REANIMACIÓN “The resuscitation blanket”

Se realizó este estudio en el 2010 The resuscitation blanket: A useful tool for “hands-on” defibrillation, Resuscitation 81 (2010) 230–235. Donde en cerdos realizaron descargas bifásicas entre 150-200 y 360 joules mientras un reanimador daba RCP tanto con la manta como sin la manta, daban descargas no avisadas y media calidad de RCP, niveles de Presión de Perfusión Cerebral PPC y Co2 al final de la espiración (EtCO2) las cuales se mantenían normal y beneficiarían al paciente, pero lo que más nos llama la atención es que los reanimadores no refirieron  sensaciones anormales, molestias durante la descarga, parestesia, pérdida de la sensibilidad o el movimiento, etc. Y sin daños causados en la piel por quemaduras.

Manta de RCP

 MANOS CON GUANTES AISLANTES SOBRE LA DESFIBRILACIÓN

En el 2008 se realizó este estudio Circulation. 2008 May 13;117(19):2510-4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.763011. Donde le colocaron un electrodo en el muslo del reanimador y otro en el hombro del paciente, se realizaron descargas bifásicas y el reanimador tenia manos enguantadas, refieren no haber sentido ninguna molestia o algo anormal durante la desfibrilación, pero posterior a ello estos dos artículos más recientes; Resuscitation. 2013 Jul;84(7):895-9. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.03.011 y Resuscitation. 2013 Jul;84(7):900-3. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.03.012 desmienten esta teoría y muestran como varios reanimadores utilizando guantes comunes como nitrilo de diferentes calidad y textura y vinilo, al finalizar tenían desgarros o daños en sus guantes, puede ser por la fricción durante la RCP sobre el tórax o que definitivamente la descarga genero el debilitamiento de estos.

En este momento se presentaron guantes dieléctricos para usar las manos en la desfibrilación, están a la espera de la verificación y la autorización por la FDA U.S. Food and Drug Administration www.fda.gov.

Guantes dielectricos CPR

PARA AGREGAR;

 El estudio LINC (Mechanical Chest Compressions and Simultaneous Defibrillation vs Conventional Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest The LINC Randomized Trial).

Se trata de un estudio randomizado donde la mitad de los pacientes recibió RCP CONVENCIONAL con pausa para la desfibrilación y la otra mitad COMPRESIONES MECÁNICAS CON EL DISPOSITIVO LUCAS CON DESFIBRILACIÓN SIN DETENER LAS COMPRESIONES:

Incluyeron 2.589 pacientes en PCR y los randomizaron a dos grupos:

  • RCP convencional (compresiones torácicas manuales y desfibrilación con suspensión momentánea de compresiones)
  • RCP con LUCAS (compresiones mecánicas con dispositivo LUCAS y desfibrilación sin detener las compresiones).

Los resultados principales fueron los siguientes:

  • No hubo diferencia significativa en la sobrevida a las 4 horas (23,6% en grupo LUCAS y 23,7% en grupo convencional).
  • No hubo diferencia significativa en la sobrevida al alta con buen estado neurológico (8,3% en grupo LUCAS y 7,8% en grupo convencional).
  • No hubo diferencia significativa en la sobrevida a 6 meses con buen estado neurológico (8,5% en grupo LUCAS y 7,6% en grupo convencional)

Los resultados no mostraron diferencias entre ambas técnicas, lo que cuestiona la utilidad de la desfibrilación durante las compresiones.

EN CONCLUSIÓN

La electrocución de los equipos de rescate ha sido reconocida como un posible peligro debido a la fuga de tensión y corriente durante la descarga hacia las manos del reanimador relacionado con la desfibrilación externa durante la RCP.

Los posibles riesgos para el reanimador de durante una desfibrilación accidental incluyen el desarrollo de una arritmia letal, daño nervioso, quemaduras en la piel, convulsiones, parestesias, dolor intenso, entre otros. Hasta el momento, la literatura médica ha reportado casos en reanimadores o transeúntes de lesiones sin gravedad por recibir una desfibrilación involuntaria mientras estaban en contacto directo o indirecto con un paciente mientras se realizaba la RCP.

  • Las guías 2015 hablaran de esto y tendrán recomendaciones importantes.
  • Definitivamente nada suple la RCP de calidad y sin interrupciones, porque definitivamente aumenta la sobrevida.
  • La manta es una opción muy buena para la RCP y desfibrilación sin parar, hay que esperar costos.
  • Los guantes dieléctricos al igual que la manta serán un tema bastante interesante que no quiero esperar para poder probarlos.
  • El estudio LINC nos deja una duda de lo costó-efectivo que podría ser utilizar los guantes o la manta, tanto para un servicio de emergencia o urgencia que los quiera implementar, como para el beneficio que podría ser para el paciente.
  • Siempre estará la seguridad del reanimador y del equipo de trabajo como prioridad.
  • Tener mente abierta, analizar adecuadamente las recomendaciones son importantes para asimilar y transmitir adecuadamente a otras personas los nuevos lineamientos para que esto no lleve a malas interpretaciones.

BIBLIOGRAFIA

Imágenes:

  • Volume 84, Issue 7, Pages 900–903, July 2013
  • Resuscitation 81 (2010) 230–235
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