Son las 16:00hrs de un día caluroso y es enviado a una Emergencia, quien llama refirió al OTEM que el paciente esta inconsciente, no responde al llamado, al parecer no respira, cree que está muerto, quien llama se escucha muy ansioso. Al llegar encuentra un paciente en posición prona al lado de la cama, 55 años de edad aproximadamente, pálido, respira, en su nochero observa jeringas de insulina, pastillas para el manejo de la Hipertensión Arterial, ¿Qué impresión le da hasta ahora la escena? ¿Qué sospecha de este paciente? ¿Puede darle manejo en la casa o necesita traslado inmediato?

Continuando nuestro artículo en su 1ª parte, que contó con varias lecturas en nuestra página y abrió la mente de todos para tener un enfoque y manejo más especial en este tipo de pacientes que son especiales, además que no se atienden adecuadamente.

Recordemos cuales son los componentes de la evaluación médica que detallamos en el artículo anterior para que sigamos el orden en esta segunda parte:

  1. Evaluación Inicial de la Escena.
  2. Evaluación Primaria
  3. Evaluación Secundaria.
  4. Reevaluación

En éste artículos revisaremos los puntos 3 y 4. Los puntos 1 y 2 fueron revisados en el artículos anterior.

 

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Inmediatamente se termine la evaluación inicial de su paciente, debe llevar una evaluación secundaria detallada, ya que esta le ayudara a encontrar otros problemas que pueden colocar en riesgo la vida de su paciente, los tres principales componentes son:

  • Antecedentes (Historia clínica).
  • Examen físico.
  • Obtener signos vitales.

Todo esto puede varias dependiendo del estado mental en el cual se encuentre el pacientes, en un paciente CONSCIENTE debemos seguir este orden 1. Antecedentes (historia clínica) 2. Examen físico y 3. Toma de signos vitales, en el paciente INCONSCIENTE o con  estado mental alterado iniciamos por 1. Examen físico, 2. Toma de signos vitales y finalmente con 3. Antecedentes (historia clínica).

ENFERMEDAD ACTUAL

Aquí evaluaremos la causa por la cual el paciente asiste al servicio de urgencias o llamo al servicio Pre-hospitalario de emergencia con mucho más detalle, los protocolos internacionales nos recomiendan la siguiente nemotecnia OPQRST, le ayudara a no olvidar ninguna pregunta.

Onset/Setting – Inicio/Origen: Determinar tiempo de inicio de síntomas (fecha, día, hora), si el inicio fue repentino o gradual. Que estaba haciendo el paciente cuando inicio esto?? En el caso de dolor torácico, no es lo mismo mientras estaba haciendo deporte, a si estaba sentado en la sala de su casa, le ha pasado antes?? O esto se le viene presentado a diario?? Si el evento pasado consulto o no al servicio médico y tiene algún diagnostico??

Palliation/Provocation – Paliación/Provocación: (También llamado alivio/agravantes) estos nos ayudara a determinar que mejora o empeora la queja de su paciente, un paciente con dolor abdominal puede referir que al colocarse en posición fetal este le mejora, o un paciente con dolor torácico referir que al sentarse le mejora o al inspirar se aumenta y es tipo pleurítico, todo esto cuenta para llevarnos a un diagnóstico.

Quality – Calidad: Para algunos “característica”, acá nos referimos a como siente el dolor el paciente, cual es la percepción de este, algunas descripciones frecuentes son: Opresivo, desgarrantes, cólicos, punzantes, sordos, cortantes, corrientazo, penetrantes, aplastantes, trate de interpretarlo de la mejor forma para llegar a un diagnóstico y apúntelo en la historia clínica.

Radiation – Irradiación: Cuando evaluamos esto, es importante determinar si el dolor solo se encuentra en un punto o se irradia a otra parte, dígale a su paciente que con un dedo señale donde está el dolor, el dolor referido es importante tenerlo en cuenta, es un dolor que afecta otra aérea no relacionada con el sistema corporal donde inicia la consulta un ejemplo puede ser un cuando el diafragma esta irritado, el paciente puede presentar dolor en el hombro del lado diafragmático afectado.

Severity– Severidad/Intensidad: Que tanto le duele al paciente??, el dolor es netamente subjetivo, por lo cual es necesario darle una calificación a este, se puede utilizar del 1 al 10, siento diez lo más intenso también llamada Escala Visual Análoga EVA, si este dolor le ha pasado antes, dígale que compare entre ambos dolores, cual fue más fuerte??. Se pueden utilizar varias escalas para determinar la intensidad del dolor, la escala Caras de Wong-Baker es una de ellas, utiliza una variedad de rostros con diferentes expresiones que va de sonrisas o molestias visibles expresado con gestos y llantos, se utiliza más en niñas en especial para mayores de 3 años de edad, aunque en adultos está indicada, entre muchas otras escalas, utilice la que más fácil le quede recordar y más practica tenga dentro de su ambiente laboral.

Time – Tiempo/Duración: Cantidad de tiempo que el síntoma ha estado presente se debe pregunta, cuanto tiempo ha tenido el dolor??, cuando comenzó??, también debemos preguntas si es constante ese dolor o es intermitente.

Se debe hacer otras preguntas relacionadas con el O,P,Q,R,S,T y es:

Síntomas asociados; Se establecen haciendo preguntas directas a su pacientes, puede preguntar que otros síntomas ha tenido su paciente relacionado con su situación actual , en su paciente con dolor abdominal si ha estado con emesis, diarrea, constipación, flatos, mareo, entre otros, si estos síntomas asociados son negados por su paciente debe anotarlo en su HC “El paciente niega diarrea, emesis”

ANTECEDENTES MEDICOS PATOLOGICOS

Son muy importante dentro de nuestra historia clínica, pero no solo eso, nos puede dar una pista para llegar a un diagnostico asertivo, se sugiere la nemotecnia SAMPLE:

Signos y síntomas: Pregunte sobre signos o síntomas que presente en el momento de la valoración o que presento antes de llegar al hospital.

Alergias: Pregunte sobre alergias conocidas, principalmente a las medicamentosas.

Medicamentos: Que medicamentos toma?? Es importante determinar si son o no formulados, indague si toma suplementos naturales, como le ha ido con este tratamiento?? Ejemplo, un paciente diabético que recientemente le modificaron su dosis de insulina y presenta alteración del estado mental repetitivamente. Por otro lado, el medicamento por sí mismo o por una interacción con otro puede ser la causa de la condición del paciente.

Past (Historia médica pasada): Se debe indagar sobre problemas médicos preexistentes o cirugías. Indague sobre patologías como Hipertensión Arterial, Diabetes, Enfermedad coronaria, Eventos cerebrovasculares previos, alteraciones respiratorias. Identifique el médico tratante, esto lo puede ayudar en caso de no tener razón clara de parte de su paciente. Los antecedentes familiares pueden ayudarle en muchos de los casos para enfocarse en un posible diagnóstico. Aunque no se crea los antecedentes sociales pueden ayudar, un paciente anciano olvidado por su familia en un hogar de mala atención expuesto a una habitación sin aire acondicionado donde el sol le da de frente, fácilmente puede presentar golpe de calor, entre otros casos.

Lunch (Ultimo ingesta de alimentos): Saber lo que bebió o tomo su paciente puede ayudarle a encontrar el problema, ejemplo un paciente diabético que olvido comer después de haber aplicado insulina, además si llegase a necesitar cirugía urgente esto debe anotarse.

Eventos previos a la enfermedad: Que estaba haciendo antes de sentir ese dolor en el pecho?? Indague sobre lo que estaba haciendo justo antes de sentir lo que refiere.

ESTADO DE SALUD ACTUAL

Se refieren a los hábitos del paciente y van muy relacionados con los antecedentes médicos, y se compone en evaluar lo siguiente:

  • Uso de tabaco.
  • Consumo de alcohol o de sustancias medicinales, recreativas o ilegales.
  • Historia sexual o ginecológica.
  • Dieta.
  • Exámenes de tamizaje.
  • Inmunizaciones.
  • Ejercicio y actividades recreativas.
  • Aspecto del paciente

VALORACION MÉDICA FOCALIZADA

Evalué su paciente de pies a cabezas enfóquese en el sistema en este momento afectado principalmente, pero NO olvide tener encuentra otros sistemas, no entremos en el efecto túnel, valoremos otros sistemas relacionados como por ejemplo: en un dolor abdominal, puede existir condiciones respiratorias y cardiacas que pueden llevar a este dolor en abdomen.

Siga las técnicas semiológicas en este caso la semiología propedéutica y sus pasos tradicionales, Inspección, palpación, percusión y auscultación

EXAMEN NEUROLOGICO

Cuando se sospecha este tipo de lesión este o no inconsciente el paciente, realice un examen neurológico detallado, para un personal de atención con experiencia no debe tardarse más de 60 segundos. Utilice la escala de Glasgow, es común que el personal de salud no la sepa utilizar e identificar bien cada uno de los ítems que mide, valore la memoria a corto plazo, como está orientado en tiempo, lugar y persona, como esta su lenguaje y calculo.

SIGNOS VITALES

  • Frecuencia Cardiaca.
  • Respiración.
  • Presión arterial.
  • Temperatura.
  • Pupilas.
  • Características de la piel
  • Saturación

Si considera a su paciente estable valórelos cada 15min, de lo contrarios cada 5 min debe tomarlos.

EXAMEN FISICO DETALLADO

Se hace para identificar lesiones que NO amenazan la vida del paciente y tomándonos tiempo se pueden manejar adecuadamente y no solo eso, nos ayudara a dar diagnósticos diferenciales, aunque generalmente el manejo se enfoca en la queja del paciente muchas veces de omite esta parte y se convierte de utilidad limitada.

 

 

REEVALUACION

Los pasos de la reevaluación son:

  • Repita la evaluación primaria.
  • Reevaluar y registras signos vitales.
  • Repetir la exploración física en busca de quejas adicionales.
  • Verificar las intervenciones y tratamientos realizados al paciente.

La clave en el manejo del paciente con patología médica es valorar, intervenir, revalorar, intervenir y así sucesivamente, de nuevo como en los signos vitales se debe hacer cada 15 min en paciente estable y cada 5min en pacientes inestables.

 

CONCLUSIONES

  • No olvide usar adecuadamente la semiología, parece que al pasar los años y adquirir experiencia se deja solo para el estudiante que ve la materia en el pregrado.
  • La información obtenida en la valoración inicial es el pilar para una excelente atención y diagnóstico.
  • NO es lo mismo paciente medico a paciente traumático, cambian las condiciones y el manejo.
  • Recuerden trabajar su pensamiento crítico y tener un alto nivel de sospecha, es el truco para excelentes resultados.
  • No olvide valorar a sus paciente por la parte posterior también, se puede esconder en esta parte el diagnostico.
  • Reevalúe constantemente a su paciente y verifique los tratamientos realizados.

 

Bibliografía

Evaluación, atención y trasporte de pacientes EMPACT by San Francisco Paramedic Association SFPA. Dalton, Limmer, Mistovich, Werman. Capitulo 1, pag 2 a 76, 1 Edición 2012

Advance Medical Life Support AMLS by National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT. Tercera edición 2003. Dalton, Limmer, Mistovich, Werman.

Harrison Medicina Interna Edición 16, 2005. Parte 1 pag 1 al 6

Cediel Ricardo Semiología, Celsus, sexta edición. Pag 1 – 28

Atención Pre-Hospitalaria Fundamentos 1 edición, 2004 Distribuna-Colombia. Capítulo 31, Pag 384-400 Evaluación Inicial del paciente con emergencia medica

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