El etomidato es un hipnótico de acción corta que con una notable estabilidad hemodinámica, comparado con propofol o pentotal. Sin embargo, existen importantes dudas sobre su utilización en pacientes críticos por su efecto de disminución de la producción de cortisol.
En este estudio los autores evaluaron si los pacientes en quienes se realizó una inducción con etomidato tenían mayor morbilidad y mortalidad que los que recibieron propofol. Incluyeron pacientes ASA III o IV sometidos a cirugía electiva no cardiaca, en base a una base de datos hospitalaria. Seleccionaron 2.144 pacientes que recibieron etomidato y los compraron con 5.233 pacientes de características similares que recibieron propofol.
Sus resultados principales mostraron que los pacientes que recibieron etomidato (en comparación con los que recibieron propofol) tenían:
- 2,5 veces más riesgo de morir a 30 días.
- 50% más riesgo de complicaciones cardiovasculares.
- 1 día más de estadía hospitalaria.
- Iguales complicaciones infecciosas y uso intraoperatorio de vasopresores.
- No se observó relación entre dosis de etomidato y complicaciones
Discusión y conclusiones de los autores
Es posible que la relación entre etomidato y mal pronóstico no sea causal. El fármaco utilizado para la inducción no fue elegido al azar por el anestesista; probablemente si el riesgo de inestabilidad hemodinámica era mayor la elección era etomidato y no propofol. Sin embargo, los autores realizan un análisis estadístico que muestra que el efecto en mortalidad se mantendría incluso si existiera un factor confundente «escondido».
Los autores tampoco pudieron «balancear» los grupos por otros factores que afectan la función adrenal, como uso crónico de esteorides, fármacos que inhiben su síntesis o aumentan su metabolismo. Tampoco consideraron otros factores relevantes sobre función cardiovascular, como fracción de eyección, isquemia miocárdica, cardiopatía coronaria, valvulopatías, etc.
El propofol en infusión también disminuye la producción de cortisol, aunque la respuesta a la estimulación se mantiene. Un bolo de propofol (2,5 mg/kg) no altera la producción de cortisol. En todo caso, el etomidato disminuye el producción de cortisol 1.500 veces más que el propofol.
Los autores concluyen que existe una asociación entre uso de etomidato y peor pronóstico, pero sin una relación causal clara. El etomidato deberia usarse con precaución, mientras se realizan estudios randomizados que permitan aclarar este tema.
Una editorial que acompaña este artículo hace los siguientes comentarios:
- El uso de etomidato en pacientes sépticos se ha asociado a mayor mortalidad, lo que ha despertado sospechas sobre su seguridad. Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias en mortalidad al usar etomidato en pacientes sépticos o incluso han encontrado menor mortalidad al ajustar por otras varibales de gravedad.
- El principal argumento a favor del uso de etomidato es que el análisis de los 4 estudios prospectivos y randomizados que lo comparan con otros fármacos (midazolam o ketamina) no muestran una diferencia de mortalidad.
- Las principales debilidades del estudio comentado son su diseño no randomizado, el uso de una base de datos electrónica que no registraba variables que podrían haber hecho al anestesista elegir etomidato y la ausencia de análisis sobre las causas de muerte
- Tampoco es descartable que el propofol tenga efectos beneficiosos todavía poco estudiados. Se le han descrito efectos antiinflamatorios, antioxidantes y protectores en caso de isquemia-reperfusión, pero su traslado desde el laboratorio a la clínica es complejo.
- ¿Qué debemos hacer? Hay creciente evidencia de la asociación entre uso de etomidato y morbimortalidad. Además, existen alternativas al etomidato en estos casos (ketamina principalmente). Por lo tanto, los editores sugieren usar otro fármaco hasta tener mejores datos para decidir. Esos datos podrían venir de un estudio randominazo actualmente en curso que compara etomidato con ketamina en secuencia de intubación rápida en el servicio de urgencias. El resultado principal a evaluar es mortalidad a 30 días, por lo que será interesante conocer sus resultados cuando termine en junio de 2014.
Comentarios
Ya habíamos comentado anteriormente unos interesantes artículos pro y contra el etomidato, publicados en el European Journal of Anaesthesiology. La conclusión esa vez era que los estudios randomizados que han evaluado al etomidato no han demostrado una diferencia en mortalidad con ketamina ni midazolam, a pesar de que eso se contradice con estudios retrospectivos (como éste) que siguen encontrando una mayor mortalidad en el grupo que recibió etomidato.
Este estudio entrega más datos retrospectivos para apoyar lo que en gran medida ya sabemos: si se tomó la decisión de usar etomidato, el paciente tiene más probabildades de complicarse o morir. Al ser datos de naturaleza retrospectiva no podemos concluir más que eso. Simplemente no podemos establecer una relación causa-efecto (etomidato-mortalidad).
Finalmente, la prudencia de los autores de este artículo es la misma que las revisiones «pro-contra» que ya comentamos. Recomiendan por el momento utilizar otro fármaco inductor (principalmente ketamina) en caso de inestabilidad hemodinámica hasta tener más datos. Parece una recomendación acertada.
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