La búsqueda del mejor relajante neuromuscular para la secuencia de intubación rápida es una discusión de nunca acabar: succinilcolina o rocuronio. Esta serie de artículos “pro y contra” (y una editorial de consenso) publicados en el European Journal of Anaesthesiology nos entregan interesantes puntos de vista al respecto.

 

“La succinilcolina NO debe ser reemplazada por rocuronio”

Durante los últimos 60 años la succinilcolina ha sido parte de una de las más grandes controversias en la anestesia, principalmente por su alto número de efectos adversos. Las más importantes son las complicaciones graves como la hipertermia maligna y la hiperkalemia, pero millones de pacientes se han beneficiado de la succinilcolina en el mundo. Varias encuestas han mostrado que la mayoría de los anestesistas confían en esta antigua droga y que ningún otro relajante puede reemplazarla en una de las situaciones más críticas: la inducción en un paciente con riesgo de aspiración pulmonar.

El rocuronio es el relajante neuromuscular no depolarizante con el inicio de acción más rápido. Ha sido recomendado como una opción a la succinilcolina, sin embargo hay varias razones para no utilizarlo en reemplazo de la succinilcolina.

Una dosis de succinilcolina de 1 mg/kg produce 100% de bloqueo en el músculo adductor pollicis en 1 minuto y se ha documentado que los músculos laríngeos se bloquean incluso antes. Una comparación entre succinilcolina y rocuronio (0,8-1,2 mg/kg) mostró un bloqueo más rápido con succinilcolina a nivel laríngeo. 

Cochrane ha realizado dos revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre el tema (en 2003 y 2008), incluyendo 37 estudios randomizados y controlados, demostrando que la succinilcolina produce mejores condiciones de intubación. En la mayoría de los estudios incluidos se utilizó rocuronio en dosis de 0,6-0,7 mg/kg. Cuando se comparó con dosis mayores de rocuronio (0,9-1,2 mg/kg) ambos relajantes llevaron a condiciones similares de intubación. Sin embargo, la mayoría de los estudios se realizó en cirugías electivas y no en el contexto clínico habitual de emergencia.

Otra revisión incluó cuatro estudios que utilizaron rocuronio en dosis de 1-1,2 mg/kg o succinilcolina en situaciones de emergencia, mostrando que las condiciones fueron mejores al utilizar succinilcolina. Esto muestra la diferencia de resultados al analizar situaciones de emergencia.

En el contexto de la cesárea la información sobre la seguridad de rocuronio es escasa. Se desconoce el traspaso placentario de rocuronio en altas dosis. Los autores hacen referencia sólo a un estudio randomizado comparando rocuronio 1 mg/kg y succinilcolina, que no mostró diferencias en las condiciones “aceptables”, pero si mostró más condiciones “excelentes” con succinilcolina. Además, se han publicado algunas series con rocuronio que totalizan 35 mujeres embarazadas. Es cuestionable si la evidencia actual permite establecer la seguridad del rocuronio en la embarazada.

Las principales complicaciones de la succinilcolina son la hipertermia maligna y la hiperkalemia. Los problemas menores como fasciculaciones o mialgias pueden ser minimizados con el uso de lidocaina o precurarización. La incidencia de anafilaxia por succinicolina sería similar a la que produce el rocuronio.

Otra característica única de la succinilcolina es su corta acción, que puede permitir recuperar la ventilación espontánea en caso de dificultades para ventilar e intubar.

En el caso del rocuronio, actualmente existe un fármaco que permite revertir su acción rápidamente llamado sugammadex. Sin embargo, sus bondades sólo son útiles si se administra rápidamente y en altas dosis. Además, varios reportes de casos describen situaciones en las cuales el sugammadex no pudo rescatar la situación. Actualmente la utilidad del sugammadex en este contexto es todavía un tema en debate.

El autor concluye que los efectos adversos de la succinilcolina han sido extensamente investigados y debatidos, por lo que ahora se sabe más sobre su tratamiento y prevención. Los anestesistas tienen experiencia en su utilización y conocen sus problemas, lo que los mantiene alerta de posibles complicaciones. Es razonable continuar con el uso de succinilcolina como primera opción en la secuencia rápida de intubación, porque produce condiciones excelentes en 60 segundos y generalmente permite completar el manejo de la vía aérea antes ese tiempo. Ningún agente no depolarizante cumple con esas características. La evidencia sobre condiciones de intubación con rocuronio en condiciones de emergencia no es convincente y no ha sido adecuadamente estudiado en poblaciones específicas (como embarazadas). El rocuronio se debería considerar como una alternativa cuando la succinilcolina está contraindicada. El rol de sugammadex en emergencias no está completamente claro y su disponibilidad podría crear una falsa sensación de seguridad que podría ser fatal.

El autor declara no tener conflictos de intereses.

 

“La succinilcolina SI debe ser reemplazada por rocuronio”

La succinilcolina ha sido considerada un fármaco “sucio” por su gran cantidad de efectos adversos: mialgias, hiperkalemia, espasmo del masétero, hipertermia maligna, bradicardia y acción prolongada en pacientes con déficit de pseudocolinesterasa. Sus principales ventajas son: rápido inicio de acción, fasciculaciones que indican el inicio de acción y condiciones óptimas de intubación a los 60 segundos.

Al utilizar succinilcolina las fasciculaciones marcan el inicio del bloqueo muscular, pero existe la duda si eso también podría aumentar el consumo de oxígeno y disminuir el tiempo en apnea.

No está claro cuándo la monitorización del bloqueo neuromuscular indica condiciones aceptables de intubación. Sólo está claro que después de 1 minuto las condiciones son aceptables en la mayoría de los estudios con dosis de 0,9-1,2 mg/kg.

Con el rocuronio, el principal determinante del inicio de acción y las condiciones de intubación es la dosis utilizada. Los autores hacen referencia a las mismas revisiones Cochrane arriba detalladas: similares condiciones de intubación al comprar succinilcolina 1 mg/kg y rocuronio 0,9-1,2 mg/kg.
La duración del efecto de la succinilcolina varía entre 3,5 y 9 minutos, lo que podría explicarse por las frecuentes diferencias genéticas en la pseudocolinesterasa

El uso de sugammadex en combinación con rocuronio permite una reversión rápida de la acción, incluso más rápida que esperar el término de la acción de la succinilcolina. El elemento clave es la disponibilidad inmediata de sugammadex y el conocimiento sobre su utilización (principalmente su dosis). Según los autores, el término del bloqueo con sugammadex es más predecible y rápido que el término de la acción de la succinilcolina.

No está claro si la corta duración de la succinilcolina es realmente una ventaja. El concepto de despertar al paciente y restablecer la ventilación espontánea tiene más de 50 años y se estableció antes del uso de la intubación fibro-óptica, máscara laríngea, introductores o videolaringoscopios. En el contexto de secuencia de intubación rápida muchas veces despertar al paciente no es una opción, como en cesárea de emergencia, shock hipovolémico, etc. Además, en muchos casos el relajo neuromuscular ayuda a la ventilación e intubación en vez de dificultarla.

En pacientes con insuficiencia renal severa, la duración del rocuronio se prolnga sustancialmente. No está autorizado el uso de sugammadex en estos pacientes. La succinilcolina puede ser usada en estos pacientes si no presentan hiperkalemia.

La transferencia placentaria y llegada al feto de succinilcolina es clínicamente irrelevante. Existe menos información sobre el rocuronio. Existe paso transplacentario, pero series clínicas pequeñas (25 pacientes) no han mostrado signos obvios de parálisis neonatal.

La succinilcolina no debe utilizarse en pacientes con miopatía por el riesgo de hiperkalemia. Tampoco en pacientes con antecedente de hipertermia maligna. El rocuronio no tiene ninguna de esas dos contraindicaciones.

El autor concluye que la succinilcolina tiene propiedades únicas, pero que la combinación de rocuronio y sugammadex parece ser por lo menos equivalente.

El autor declara haber recibido honorarios de MSD por dar conferencias sobre sugammadex. (MSD o Merck es el fabricante de sugammadex)

 

Editorial que acompaña los artículos

El ralajante muscular ideal para la secuencia de intubación rápida debe tener un rápido inicio de acción y una recuperación predeciblemente rápida si la intubación falla, con mínimos efectos hemodinámicos y sistémicos.

La succinilcolina cumple con esas características, pero tiene complicaciones que pueden ser fatales.

El rocuronio tiene un inicio de acción dosis-dependiente. Las revisiones realizadas hasta la fecha muestran que con dosis de 0,9-1,2 mg/kg el inicio de acción es similar a la succinilcolina.

Una encuestas realizada en Alemania muestran que el 40% rara vez utiliza succinilcolina, mientras que el el 30% casi siempre usa rocuronio para secuencia de intubación rápida.

Otro aspecto relevante es la duración de acción. El rocuronio en dosis de 1-1,2 mg/kg tiene una duración de 2 horas. El uso de sugammadex ha permitido acortar ese tiempo, pero su utilidad en situaciones de emergencia depende de factores logísticos y organizacionales (disponibilidad en la dosis requerida, rápida administración, etc.).

El editor concluye que el “final de la succinilcolina” ha sido aununciado varias veces. Estas prediciones han sido revisadas varias veces y la succinilcolina continúa con vida. La combinación rocuronio/sugammadex podría ser una fuerte opción en el contexto de intubación en secuencia rápida.

El autor declara haber recibido pagos de Merck por conferencias. (MSD o Merck es el fabricante de sugammadex)

 

Comentarios

Lo primero a comentar es la cuestionable elección de los autores de un artículo y de la editorial, por sus intereses comprometidos con las empresas productoras de los fármacos analizados.

Durante décadas se ha satanizado el uso de succinilcolina, pero la verdad es que los estudios sobre sus efectos adversos permiten evitar su uso cuando puede ser peligrosa (principalmente en riesgo de hiperkalemia). No se puede hacer lo mismo al intentar prevenir la hipertermia maligna, pero el conocimiento y tratamiento específico de esta patología han logrado disminuir su letalidad.

Parece que la succinilcolina siempre resulta ligeramente ganadora en las comparaciones sobre condiciones de intubación, aunque la ventaja es pequeña. Seguramente en manos expertas esa diferencia no es evidente, pero podría ser relevante para operadores menos experimentados en una situación crítica.

El gran problema es la larga acción del rocuronio si la vía aérea no se logra manejar adecuadamente. Si decidimos “despertar” al paciente dependemos del sugammadex en dosis adecuada y disponible rápidamente. La succinilcolina no tiene ese problema.

En conclusión, la succinilcolina parece ser el fármaco ideal para la secuencia de intubación rápida. En algunos casos el rocuronio podría ser también buena opción, pero sólo si contamos con sugammadex rápidamente disponible.

 

Fuentes

Con: succinylcholine should not be replaced by rocuronium for rapid sequence induction

Pro: rocuronium should replace succinylcholine for rapid sequence induction

The never ending story or the search for a nondepolarising alternative to succinylcholine

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