Hace muchos años que se debate sobre el uso de cristaloides y coloides para la reanimación de pacientes críticos. Gran cantidad de estudios, revisiones y meta-análisis han sido publicados, por lo que se hace necesario estar al día para entregar al paciente el mejor tratamiento disponible. Resumimos la segunda parte de una revisión publicada en Anesthesia & Analgesia sobre este tema, que trata principalmente sobre los hidroxietil almidones (HEA).

(3)    ¿Los HEA tienen el mejor perfil riesgo/beneficio entre los coloides sintéticos?

Efectos adversos de coloides sintéticos

Todos los coloides sintéticos tienen riesgo de anafilaxis, coagulopatía y daño renal.

  • Anafilaxis: todos los coloides se asocian a mayor incidencia de reacciones anafilácticas comparados con albúmina: 4,5 veces para HEA, 2,3 veces para dextranes y 12,4 veces para gelatinas.
  • Coagulopatía: los HEA se asocian a mayor sangramiento, algunas veces fatal (intracraneal). Las gelatinas y los HEA alteran la función plaquetaria, reducen el factor de Von Willebrand y el factor VIII, aumentan los requerimientos de transfusiones y los marcadores inflamatorios, además de alterar la autorregulación cerebral.
  • Daño renal: los HEA aumentan la frecuencia de daño renal en pacientes con daño renal previo, sépticos, transplantados de riñón y en cardiocirugía. Las gelatinas también producen falla renal.

Mortalidad asociada a altas dosis de HEA

Las altas dosis de HEA se asocian a alta mortalidad en pacientes de alto riesgo, sobretodo pacientes sépticos y cardioquirúrgicos. No se ha podido aclarar cuál es la causa de este aumento de la mortalidad.

Dosis segura de HEA

No se conoce la dosis segura de HEA que se puede administrar a un paciente; las dosis recomendadas derivan del máximo permitido para evitar la coagulopatía por dextranes (otro coloide). Hoy se acepta que los efectos adversos dependen de la dosis acumulada y no la dosis diaria. Existe evidencia también que aún con dosis en el rango recomendado puede existir un aumento del daño renal (comparado con cristaloides.

(4)    ¿ Los HEA 130/0,4 (por ejemplo: Voluven®) son más seguros que los otros HEA?

Varios estudios confirman que los HEA 130/0,4 son igual de inseguros que los HEA de generaciones anteriores. El principal problema para tener una respuesta es la falta de estudios diseñados para buscar efectos adversos.

Falta de estudios en pacientes críticos

Los meta-análisis identifican pocos estudios randomizados y controlados realizados en adultos críticos, todos pequeños y con seguimientos por pocos días. A pesar de ello, los HEA 130/0,4 son extensamente utilizados en todo el mundo y muchos opinan que sí mejoran el pronóstico de los pacientes.

Mala calidad de los estudios perioperatorios

Las conclusiones sobre la seguridad de los HEA 130/0,4 derivan principalmente de estudios en el periodo perioperatorio. Sin embargo, la mayoría son estudios pequeños (59 pacientes), con cortos periodos de intervención (20 horas), cortos periodos de seguimiento (1 día), bajas dosis acumuladas y con controles con iguales efectos adversos (HEA de antigua generación o gelatinas).  No se puede emitir ninguna conclusión con respecto a la seguridad de los HEA 130/0,4 en base a estos estudios.

Serían necesarios estudios grandes (para pesquisar efectos adversos graves, pero poco frecuentes), prolongados (el aumento de la mortalidad ocurre después de 20 días) y con un control seguro (cristaloides).

Conclusiones:

  • Todos los coloides sintéticos se asocian a efectos adversos: anafilaxis, coagulopatía y daño renal.
  • También hay evidencia de un aumento de la mortalidad, sobretodo con altas dosis acumuladas (sin importar la dosis diaria).
  • La dosis máxima recomendada de HEA es arbitraria y hay evidencia de efectos adversos con dosis en el rango recomendado.
  • No existen estudios adecuados sobre la seguridad de los HEA 130/0,4 (por ejemplo: Voluven®).
  • Los coloides: no tienen ningún beneficio adicional demostrado a largo plazo, se asocian a aumento de la morbimortalidad y son más costosos. Los cristaloides: son igualmente efectivos, más seguros y más baratos.

Artículo fuente:

Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. The efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill. Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):156-64.

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