¿Podemos manejar la hipertensión intracraneana si no tenemos medición directa? Parece que sí y que podría ser igual de efectivo que el manejo según medición directa.

La monitorización de la presión intracraneana se considera como un estándar de cuidado para los pacientes con trauma cerebral severo y es frecuentemente utilizado, pero su utilidad para mejorar los resultados ha sido poco evaluada.

Se trata de un estudio multicéntrico y controlado, incluyendo 324 pacientes mayores de 12 años con trauma cerebral severo y hospitalizados en unidades de cuidados intensivos en Bolivia y Ecuador. Fueron asignados aleatoriamente a dos protocolos:

  1. Manejo con medición de presión intracraneana con catéter intrapaerquimatoso (buscando una presión intracraneana menor a 20 mmHg).
  2. Manejo según imágenes tomográficas y cambios clínicos.

El objetivo primario incluía la sobrevida de los pacientes, su estado de conciencia y estado funcional. No hubo diferencia entre ambos protocolos en cuanto al objetivo primario. La mortalidad a seis meses fue 39% en el grupo con monitorización intracraneana y 41% en el grupo con monitorización clínica (diferencia no significativa). La estadía en la UCI y la presencia de efectos adversos severos fue similar en ambos grupos.

Los autores concluyen que en pacientes con trauma cerebral severo el manejo para mantener una presión intracraneana menor a 20 mmHg no mostró ser mejor que el manejo basado en imágenes y examen clínico.

Comentarios

  • Debemos partir destacando la publicación en el New England Journal of Medicine de un estudio latinoamericano, considerando lo difícil que es realizar este tipo de iniciativas.
  • Una editorial publicada en este mismo número de la revista hace las siguientes consideraciones:
    • A pesar de lo sofisticado del cerebro, se encuentra en un contenedor rudimentario y rígido. Esto lleva a aumentos dramáticos de la presión con un mínimo aumento de volumen; esto detiene la perfusión cerebral y causa muerte neuronal irreversible.
    • Lo anterior hace que la disminución de la presión intracraneana sea esencial en el manejo de pacientes neurocríticos. La cifra generalmente recomendada es menor a 20 mmHg.
    • El estudio tiene un par de aspectos poco generalizables: (1) el manejo se realizó en países con un manejo probablemente distinto a Europa o Estados Unidos; (2) se utilizó medición intraparenquimatosa de la presión, lo que no permite drenaje de líquido cefalorraquídeo como los transductores intraventriculares.
    • Sin embargo, las dos consideraciones anteriores no son suficientes para ensombrecer los resultados del estudio.
    • Otro aspecto novedoso a considerar es que el manejo se centra generalmente en la presión intracraneana promedio, sin embargo el resultado clínico depende de la compresión en áreas específicas: tronco cerebral alto, tálamo y sistema reticular activante. El daño a estas estructuras es el resultado de desplazamientos mecánicos y no la presión que se distribuye en todo el cerebro; el manejo de la presión intracraneana global no alivia necesariamente la compresión de estas otras estructuras, que son de vital importancia para el pronóstico.
    • Probablemente la monitorización de la compresión de estas estructuras mencionadas se logra mejor al utilizar parámetros clínicos: compromiso de conciencia, cambios posturales y dilatación pupilar. Eso podría explicar los buenos resultados del grupo con monitorización clínica, aunque esto sea difícil de realizar en pacientes sedados o paralizados (en quienes la medición de presión intracraneana podría ser más útil).
    • Podemos concluir que el este estudio no sugiere abandonar la medición de la presión intracraneana, pero nos recuerda la utilidad de manejar la hipertensión intracraneana si se sospecha por cambios clínicos (compromiso de conciencia, cambios posturales y dilatación pupilar) o en las imágenes.

Fuentes

  1. A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Eng J Med 367;26:2471-2381
  2. Brain in a Box. N Eng J Med DOI: 10.1056/NEJMe1212289
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