La hemorragia subaracnoidea es una gran causa de mortalidad e invalidez. El estudio IMASH-2 entrega nuevos datos sobre su tratamiento.
El pronóstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es poco favorable. Después de 1 mes un 27-44% de los pacientes ha fallecido y el 20% de los sobrevivientes no puede vivir independientemente.
La isquemia cerebral ocurre generalmente entre 4 y 10 días después de la HSA y es una causa importante de malos resultados. El nimodipino oral ha mostrado prevenir la isquemia cerebral, pero a pesar de su uso un 25% de los pacientes sufren isquemia cerebral.
El magnesio ha demostrado ser neuroprotector y tiene un perfil de uso clínico bastante claro. Es beneficioso para el tratamiento de la eclampsia, que tiene una fisiopatología similar al vasoespasmo por HSA. Sus mecanismos de neuroprotección estarían guiados por inhibición de la liberación de glutamato (neurotransmisor excitatorio), bloqueo de receptores de glutamato NMDA y bloqueo de canales de calcio.
Los estudios y revisiones hasta ahora publicados muestran que podría existir un beneficio de la infusión de magnesio (en conjunto con nimodipino oral) a los pacientes que sufren una HSA. Los autores presentan un nuevo estudio que evalúa específicamente este punto.
El estudio de realizó en 8 hospitales (uno de ellos chileno) e incluyó pacientes con HSA diagnosticada por escáner o punción lumbar. Se realizó una randomización de los pacientes, por lo que algunos recibieron magnesio 64 mmol/día (niveles plasmáticos aproximados 1-2 mmol/l) y otros placebo; durante 20 días. Todos los pacientes recibieron nimodipino 360 mg/día, reposo hasta la oclusión del aneurisma, oclusión precoz del aneurisma y se intentó mantenerlos en normovolemia. El resultado adverso principal fue definido como dependencia o fallecimiento.
Se incluyó 1.204 pacientes. El magnesio no tuvo efecto sobre el resultado adverso principal ni la presencia de síntomas. El análisis de subgrupos no mostró un grupo especialmente beneficiado por el magnesio. En el grupo que recibió magnesio se produjeron algunos efectos adversos: hipocalcemia asintomática, hipermagnesemia asintomática e hipermagnesemia con sospecha de síntomas.
Los autores actualizaron un meta-análisis publicado sobre el tema al incluir estos datos y nuevamente obtuvieron como resultado que los resultados adversos no se modificaban al utilizar magnesio (RR 0,96, IC 95% 0,86-1,08)
Comentarios
- Algunas explicaciones para que el magnesio no mejore el pronóstico de la HSA son:
- No se sabe que el magnesio actúe sobre otras complicaciones que sí afectan el pronóstico: hidrocefalia, resangramiento, alteraciones electrolíticas, hiperglicemia y disfunción cardiopulmonar.
- El magnesio endovenoso parece no cruzar la barrera hematoencefálica.
- La vasodilatación de las arterias cerebrales por el magnesio no necesariamente mejora el pronóstico, ya que la vasocontricción no es el único mecanismo de la isquemia cerebral en la HSA.
- La inclusión de este estudio de gran tamaño al meta-análisis permite reafirmar la conclusión que es poco probable que el magnesio tenga un rol en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.
- La infusión de magnesio guiada por niveles plasmáticos más altos (4,5-5,5) ha mostrado ser beneficiosa en algunos estudios. Lo anterior hace pensar que probablemente todavía faltan antecedentes para hacer una conclusión contundente al respecto.
- La infusión de magnesio es una práctica estándar para tratamiento de la HSA en muchos centros, por lo que este estudio aporta evidencia en contra de este tratamiento (al menos con la dosis utilizada).
1 Comment
muy interesantes!
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