No existe claridad respecto al beneficio de la adrenalina en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio (PCR).La revisión del Comité Internacional de Consenso en Resucitación (ILCOR) del 2010 subrayó la importancia de realizar estudios clínicos prospectivos para evaluar su utilidad, ya que no ha mostrado mejorar los resultados más relevantes(sobrevida al alta ni pronóstico neurológico). Resumimos el primer estudio clínico controlado, randomizado, doble-ciego y con placebo sobre el efecto de la adrenalina en la sobrevida del PCR prehospitalario, publicado recientemente en Resuscitation. Quedamos a la espera de sus comentarios…

La adrenalina sí aumentaría el retorno a circulación espontánea, la perfusión cerebral y miocárdica en animales, además de aumentar la frecuencia y amplitud de la fibrilación ventricular (haciendo más exitosa la desfibrilación). Por otra parte, hay evidencia de su efecto deletéreo en la microcirculación y al parecer aumentaría la disfunción miocárdica post-PCR.

A pesar de que no ha mostrado mejorar los resultados relevantes (sobrevida al alta ni pronóstico neurológico), la adrenalina sí aumentaría el retorno a circulación espontánea, la perfusión cerebral y miocárdica en animales, además de aumentar la frecuencia y amplitud de la fibrilación ventricular (haciendo más exitosa la desfibrilación). Por otra parte, hay evidencia de su efecto deletéreo en la microcirculación y al parecer aumentaría la disfunción miocárdica post-PCR.

El ILCOR recomendó que “el uso de adrenalina se podría incluir en el manejo del PCR en adultos”, por lo que el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y la Sociedad Americana del Corazón (AHA) incluyeron “1 mg de adrenalina cada 3 a 5 minutos” en sus algoritmos de manejo del PCR en adultos. Sin embargo, todos dejan claro que no existe claridad respecto a la dosis adecuada y que son necesarios estudios controlados con placebo en humanos para llegar a una conclusión.

La revista Resuscitation acaba de difundir el primer estudio controlado, randomizado, doble-ciego y con placebo sobre el efecto de la adrenalina en la sobrevida del PCR prehospitalario. El estudio fue realizado en Australia y el desenlace primario fue sobrevida al alta hospitalaria (aumento del 2% de la sobrevida al utilizar adrenalina). Se incluyó a los pacientes en PCR de cualquier causa, mayores de 18 años, en quienes se realizaron maniobras de reanimación. El estudio necesitaba enrolar 4.426 pacientes (2.213 por grupo). Los paramédicos de las ambulancias administraban 1 mg de adrenalina o 1 ml de suero fisiológico cada 3 minutos, hasta un máximo de 10 dosis.

Lamentablemente el estudio sólo logró enrolar 534 pacientes (262 en el grupo placebo y 272 en el grupo adrenalina). A pesar de que hubo más pacientes sobrevivientes al alta en el grupo adrenalina, esto no alcanzó significancia estadística (4,0 % vs 1,9%; OR 2,2; IC 95% 0,7-6,3). Los pacientes en el grupo adrenalina tuvieron 3,4 veces mayor probabilidad de volver a circulación espontánea (23,5% vs 8,4%; OR 3,4; IC 95% 2,0-5,6) y 2,3 veces más probabilidad de hospitalizarse (25,4% vs 13,0%; OR 2,3; IC 95% 1,4-3,6).

La limitación más importante de este estudio es el bajo enrolamiento de pacientes (534 de los 4.426 originalmente calculados). Esto se debió a que 4 de los 5 servicios de ambulancias originalmente considerados declinaron participar, porque se cuestionaba la utilidad de un fármaco que muchos consideran como probadamente útil. Además, en el servicio de ambulancias participante sólo el 40% de los PCR se incluyó en el estudio, debido a la negativa de muchos paramédicos por participar en el estudio (seguramente por la misma razón que mencionada). Esto resta poder al estudio para detectar una diferencia significativa en sobrevida al alta, lo que quiere decir que puede que la adrenalina sea beneficiosa, pero el estudio no fue capaz de detectarlo.

Conclusión:

  • No se pudo demostrar un aumento de la sobrevida al utilizar adrenalina en el PCR prehospitalario.
  • Lo anterior puede deberse a que el estudio no alcanzó el tamaño adecuado.
  • El uso de adrenalina en el PCR prehospitalario mostró aumentar el número de pacientes que retornan a circulación espontánea y son hospitalizados.

Lectura recomendada:

  1. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation. 2011; 82(9): 1138–43
  2. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010 Oct;81 Suppl 1:e93-e174.
  3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67.
  4. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1305-52.
  5. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation. 2011 Jul 2. [Epub ahead of print]
  6. Whitley E, Ball J. Statistics review 4: Sample size calculations. Crit Care. 2002; 6(4): 335–341
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