Paciente de 58 años reanimado exitosamente de PCR súbito en su domiclio. ¿Vale la pena inducir hipotermia terapéutica prehospitalaria?

La hipotermia terapética post-PCR inducida en el hospital parece mejorar el pronóstico de los pacientes, pero el enfriamiento inmediatamente post-PCR podría ser aún mejor. Los autores buscaron determinar si la hipotermia terapéutica prehospitalaria mejora el pronóstico de los pacientes recuperados de un PCR.

Incluyeron a 1359 pacientes recuperados del PCR, por ritmo desfibrilable o no. Los randomizaron a hipotermia prehospitalaria (2 litros de solución fisiológica a 4ºC lo antes posible después del retorno a circulación espontánea) o manejo convencional (sin hipotermia prehospitalaria). Los resultados principales fueron los siguientes:

  • La intervención redujo la temperatura en 1,3ºC al llegar al hospital.
  • La intervención disminuyó en 1 hora el tiempo necesario para llegar a los 34ºC recomendados.
  • La sobrevida al alta fue similar en ambos grupos (62,7% en el grupo de hipotermia prehospitalaria y 64,3% en el grupo de manejo convencional).
  • La hipotermia prehospitalaria no se asoció con un mejor estado neurológico al alta.
  • El grupo de hipotermia prehospitalaria presentó más recaídas en PCR, edema pulmonar y uso de diuréticos.

Discusión y conclusiones

Las guías actuales recomiendan utilizar hipotermia terapéutica en el hospital en pacientes recuperados de un PCR que permanecen en coma. Sin embargo, el momento de inicio, la duración y el método de enfriamiento no están claros, a pesar de que experimentos en animales sugieren que un inicio precoz sería ideal. 

Un estudio similar a éste ya había demostrado la dudosa utilidad de la inducción prehospitalaria de hipotermia con fluidos fríos. Los autores creen que la probable inutilidad de inducir hipotermia prehospitalaria con fluidos fríos podría tener que ver con que debe iniciarse durante el PCR y no después. Además, quizás el método de enfriamiento (fluidos fríos) podría causar daño en algunos pacientes y se debería utilizar otro como el enfriamiento superficial; los bolos de fluidos fríos se han asociado con vasoconstricción coronaria, acidosis e hipoxia.

Los autores concluyen que el enfriamiento prehospitalario precoz post-PCR mediante la infusión rápida de 2 litros de cristaloides a 4ºC reduce la temperatura en poco más de 1ºC al ingreso al hospital y reduce el tiempo en alcanzar la hipotermia terapéutica (34ºC) en una hora. Sin embargo, no mejora el pronóstico de los pacientes con o sin ritmo desfibrilable y se asoció a complicaciones (recaída en PCR y edema pulmonar).

Comentarios

Ha costado determinar cómo y cuándo inducir la hipotermia post-PCR, del mismo modo que su utilidad ha sido fuertemente cuestionada. Este estudio bien diseñado entrega convincente evidencia sobre la inutilidad de su inducción prehospitalaria.

Mientras la hipotermia es debatible, lo que no está en discusión es la importancia de evitar la hipertermia en estos pacientes. Evitar la hipertermia debe ser un objetivo relevante en el manejo post-PCR.

Otro aspecto interesante de este estudio es que cuestiona el procedimiento más simple recomendado para inducir la hipotermia: 2 litros de solución fisiológica a 4ºC. Este método se asoció a recaída en PCR y edema pulmonar. No habría por qué pensar que al realizar lo mismo en el hospital las complicaciones serían menores, por lo que esto contribuye a la incertidumbre sobre la mejor manera de inducir la hipotermia (si es que sirve para algo).

Fuente

Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D, Deem S, Longstreth WT Jr, Olsufka M, Cobb LA. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013 Nov 17.

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