Ahora nos toca revisar una intervención costo-efectiva que sí sirve.

Hemos revisados varias intervenciones que parece que “no salvan a nadie”: fluidos en el trauma, PHTLS, etc. Ahora vamos a resumir un reciente documento de la AHA sobre una aintervención simple que está ganando relevancia: las instrucciones telfónicas de RCP.

La llamada solicitando una ambulancia es una oportunidad única para mejorar la identificación del PCR y aumentar la RCP por testigos mediante instrucciones telefónicas. Un buen sistema de instrucciones telefónicas de RCP puede duplicar el número de pacientes que reciben RCP antes de la llegada de la ambulancia, lo cual se sabe hace mucho tiempo que aumenta la sobrevida.

La efectividad de la RCP guiada por instrucciones telefónicas es similar a la realizada por testigos entrenados en RCP básica. Por lo tanto, se estima que serían miles las vidas que se salvarían si se implementara masivamente las instrucciones telefónicas de RCP.

Guías AHA 2010 para centros de despacho de ambulancias para PCR en adultos

Las guías actuales recomiendan que los testigos llamen inmediatamente una ambulancia cuando encuentren un adulto inconsciente y que los centros de despacho sean capaces de entregar instrucciones telefónicas de RCP antes de la llegada de la ambulancia si el paciente además respira anormalmente.

Se les debe entregar educación formal a los telefonistas para reconocer el PCR (inconciencia y respiración anormal) y entregar instrucciones telefónicas de RCP. Debemos recordar que la RCP en pacientes que no se encuentran en PCR no produce lesiones graves, por lo que se debe fomentar su realización si el paciente se encuentra inconsciente y respirando anormalmente. Se ha demostrado que si se identifica como potencial PCR a todos los paciente inconscientes y respirando anormalmente, todos los PCR serán identificados.

Las instrucciones de RCP deben incluir sólo compresiones para el paciente que colapsa súbitamente. Sin embargo, si se sospecha que la asfixia es la causa del PCR, se deben incluir también ventilaciones artificiales (2 cada 30 compresiones).

La RCP por testigos es una intervención vital para pacientes en PCR, ya que puede duplicar las posibilidades de sobrevida. A pesar de gigantescos esfuerzos por capacitar masivamente en RCP, pocos pacientes reciben RCP por testigos. Algunas razones para ellos son: la dificultad para identificar el PCR, el temor a causar daño, la dificultad de la RCP, la gran carga emocional de la situación y la negativa a realizar respiraciones artificiales. La importancia de cada una de esas razones en una comunidad puede variar, por lo que se requiere adaptar las estrategias a cada comunidad.

El procedimiento telefónico debe incluir: identificar el PCR, calmar el miedo del solicitante y darle instrucciones del RCP. Las instrucciones telefónicas de RCP no pueden ser igual de detalladas que un curso de RCP; deben ser fáciles de realizar y eficaces, especialmente cuando la alternativa es “no-RCP”.

Instrucciones telefónicas de RCP

Estas instrucciones mejoran los resultados si se compara con la ausencia de RCP y son útiles incluso en sistemas donde el tiempo de respuesta es excepcionalmente corto. Los despachadores tienen una oportunidad única de entregar instrucciones de RCP en tiempo real, lo cual lo convierte en una herramienta muy potente. Además, el público espera que los despachadores le entreguen instrucciones sobre qué hacer con el paciente mientras llega la ambulancia.

Facilitar el reconocimiento del PCR

El primero y más fundamental paso es que el testigo y el despachador reconozcan el probable PCR. La principales dificultades son:

  • El falso reconocimiento de pulso.
  • La interpretación de los esfuerzos respiratorios agónicos (presentes hasta en el 50% de los PCR) como un signo de vida. Estas respiraciones agónicas pueden ser descritas como “gasping”, suspiros o respiración lenta.
  • Las breves convulsiones que pueden ocurrir inmediatamente después del PCR, que causan una malinterpretación como crisis convulsiva.

Un punto clave en el reconocimiento precoz es utilizar un enfoque sistemático y ordenado de preguntas al recibir la llamada para hacer el diagnóstico de “probable PCR”.

El primer operador que recibe la llamada debe entregar instrucciones telefónicas de RCP o puede derivar la llamada rápidamente a otro despachador específicamente designado para esa tarea. En casos de duda, el operador debe guiar proactivamente al testigo para descartar el diagnóstico de PCR: pedirle que toque y hable al paciente, que acerque la cara a la boca para evaluar su respiración, que mire el tórax del paciente para evaluar la respiración, etc. La información puede cambiar, por lo que nunca se debe descartar completamente el diagnóstico de PCR hasta la llegada de la ambulancia.

Preguntar por más antecedentes (síntomas previos, enfermedades crónicas, etc.) puede retrasar el diagnóstico puede hacer perder el tiempo. El equipo de la ambulancia puede suspender las maniobras una vez que llegue al lugar.

Convencer a los testigos para que realicen RCP

Existen otras condiciones que se pueden presentar con inconsciencia y respiración anormal: convulsiones, hipoglicemia o intoxicación. Aproximadamente la mitad de los pacientes en quienes el despachador entregue instrucciones de RCP finalmente no se encontrarán en PCR. Las lesiones graves por RCP en estos pacientes son muy raras, lo cual contrasta con las devastadoras consecuencias de no realizar RCP a un paciente en PCR.

Los despachadores y los testigos deben conocer que el beneficio supera por mucho al riesgo al iniciar RCP mediante instrucciones telefónicas si el paciente está inconsciente y respirando anormalmente.

Las maniobras de los testigos mejoran si estos se convencen de su utilidad para salvar la vida del paciente, sobretodo considerando que normalmente se trata de un familiar cercano. La comunicación debe comenzar con frases como: “tenemos que realizar RCP y yo lo voy a ayudar”; además, se debe enfatizar que no se causará daño con las maniobras.

Contenidos de las instrucciones telefónicas de RCP

En la mayoría de los casos las instrucciones deben ser de RCP solamente con compresiones. Esta estrategia es tiene similares resultados que las instrucciones de RCP convencional (compresiones y ventilaciones) y “podría” ser mejor en PCR presenciados de causa cardiológica. Debemos recalcar que no se ha demostrado que sea mucho mejor, como algunos señalan. Esta información se basa en tres estudios clínicos randomizados.

El testigo debe recibir instrucciones de poner al paciente con la espalda sobre una superficie firme (generalmente el suelo) y realizar compresiones torácicas rápidas, fuertes y sin interrupciones. Además, en caso de que la causa del PCR sea la asfixia (niños y adultos con ahogamiento, por ejemplo), se deben agregar respiraciones artificiales. Sin embargo, no se debe perder tiempo excesivo en buscar la causa específica del PCR.

La mejor manera de entregas instrucciones telefónicas de RCP no ha sido establecida y probablemente tenga que ver con factores locales.

Comentarios

  • Creo que el concepto más valioso es que la RCP por testigos entrenados y la RCP por instrucciones telefónicas tienen resultados similares. Si consideramos que los recursos son siempre escasos debemos tener claro en qué intervención vamos a poner todas nuestros esfuerzos.
  • No hay que hacer un análisis de costos muy profundo para darse cuenta que probablemente es muy costo-efectivo trabajar con unos pocos telefonistas en un programa de estas características. Otras maniobras como el manejo de la vía aérea son menos relevantes (o incluso dañinas), pero reciben mucha más atención por el personal sanitario.
  • Un programa efectivo de instrucciones telefónicas de RCP requiere invertir algunos recursos. Cada centro de despacho debe determinar el mejor programa para entregar instrucciones de RCP, considerando factores locales y sin duda trabajando junto a el personal de las ambulancias y los hospitales.
  • Estos programas deben contar con supervisión médica, mediante el diseño de planes ajustados a la evidencia científica, con revisión y mejora continua. Parte importante de esto es el seguimiento intrahospitalario de los pacientes y el diálogo con los médicos “intrahospitalarios”. Hace algún tiempo revisábamos que la intervención médica prehospitalaria mejora los resultados de la RCP, pero esa es una medida poco generalizable en nuestra realidad latinomaericana; por lo menos debemos asegurar una supervisión médica especializada.
  • Una consideración muy importante para mejorar los resultados de estos sistemas es la revisión de las grabaciones telefónicas y tiempos de respuesta, ya que sólo eso permite una real visión de la problemática.
  • Como conclusión, podríamos decir lo siguiente:
  1. Se debe establecer un sistema formal y sistemático de preguntas telefónicas para sospechar que el paciente está en PCR (inconsciencia y respiración anormal). Cuando se sospecha un PCR se deben entregar instrucciones telefónicas de RCP inmediatamente (si no se está realizando RCP por testigos entrenados).
  2. Las instrucciones telefónicas de RCP deben ser entregadas de manera clara y deben incluir instrucciones para RCP sólo con compresiones torácicas (salvo PCR por asfixia, donde se debe incluir instrucciones para 2 respiraciones asistidas cada 30 compresiones).
  3. Se debe mantener una supervisión médica especialista de estos programas, incluyendo la revisión de grabaciones telefónicas. Esas evaluaciones deben permitir una mejora continua del sistema.

Fuente: Circulation. 2012 Jan 31;125(4):648-55.

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