Obtener una vía venosa periférica en un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) puede ser difícil. En ese momento surgen dos opciones principales de acceso vascular: vía intraósea o vía venosa central. Resumimos una revisión sistemática para responder a la pregunta sobre qué opción elegir.

Las instalación de una vía venosa periférica (VVP) puede ser difícil en pacientes deshidratados, sometidos a quimioterapia, obesos, edematosos o usuarios de drogas endovenosas. Se estima que la VVP no se puede obtener en el 10-40% de las situaciones de emergencia y que esta puede demorar hasta 16 minutos en los casos más complejos. Algunos accesos alternativos son el sublingual, endotraqueal, subcutáneo e intramuscular; sin embargo estos no son válidos para casos de emergencia.

La vía venosa central (VVC) es una alternativa, pero requiere interrumpir las maniobras de reanimación en la mayoría de los casos y tiene varias complicaciones. Esto ha llevado al estudio de la vía intraósea (VIO) como una acceso vascular rápido, seguro y fácil, para administrar drogas, fluidos y hemoderivados. La VIO ha sido recomendada en niños durante varios años, pero en adultos todavía no ha logrado ser evaluada adecuadamente. Además, los poco estudios que analizan la VIO se han realizado en el ambiente prehospitalario.

El objetivo del estudio fue comparar el tiempo necesario para lograr una VIO o una VVC, en pacientes en PCR donde la VVP no fue posible. El estudio se realizó en el servicio de urgencias de un centro de trauma en Alemania. Se incluyó a pacientes en PCR sin una VVP 18-gauge como mínimo. En cada paciente se intentó conseguir una VVP durante 2 minutos o 3 intentos; si no se lograba, se intentaba una VIO y una VVC. La VIO fue realizada por un cirujano  (con mínimo 6 años de experiencia) entrenado durante 2 horas en el uso del dispositivo para VIO, fue instalada en el húmero proximal como primera opción y utilizando los equipos EZ-IO o BIG. La VVC fue realizada por un anestesiólogo, eligiendo la vena subclavia o yugular interna como primeras opciones.

Se incluyó a 40 pacientes, 67% hombres, con edad promedio 48 años (rango 18 a 87 años) y 18% obesos. La VIO se realizó en el húmero en el 55% y la tibia en 45%. La VVC se realizó en la vena subclavia en el 83%. La VIO fue un 25% más exitosa que la VVC; el primer intento fue exitoso en el 85% de las VIO y en el 60% de las VVC. La VIO demoró una mediana de 2 minutos y la VVC una mediana de 8 minutos. La VIO falló en 6 ocasiones y la VVC en 16. No se observaron complicaciones relevantes en ningún acceso (infección, extravasación, síndrome compartimental, desconección, sangramiento, punción arterial, hemotórax, neumotórax, trombosis venosa).

La VVC permite alcanzar mayores y más rápidas concentraciones plasmáticas del fármaco administrado. Sin embargo se asocia a complicaciones en un 15-20% y su instalación es más lenta. Uno de sus principales problemas son las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a VVC, cuya mortalidad es de 12-25% y se asocian a altos costos. Estas infecciones son más frecuentes si la VVC se instala en el servicio de urgencias, en condiciones poco ideales. La VIO permitiría tener una vía venosa alternativa y rápida, que permita instalar luego la VVC en un ambiente más tranquilo.

Las VVC guiadas por ultrasonido permiten aumentar el éxito y reducir el número de intentos, pero son una opción muy lenta cuando el paciente necesita una vía venosa de emergencia. Lo mismo ocurre con las VVP difíciles guiadas por ultrasonido. La denudación de la vena safena también es lenta (2-8 minutos), tiene un éxito del 69-94% y necesita un operador experimentado. Además, el inicio de acción es lento por la lejanía con respecto a la circulación central, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables.

Debemos destacar que la VIO debe ser considerada como una vía venosa “puente”, hasta poder establecer una VVC adecuada con el paciente estabilizado y fuera del servicio de urgencias.

Conclusiones

  • La reanimación de un paciente sin vía venosa periférica obliga a buscar una rápidamente.
  • Existen varias opciones para buscar una vía venosa: intraósea, central, central con ultrasonido, periférica con ultrasonido, etc.
  • Este estudio muestra que la vía intraósea es más rápida y exitosa que la vía venosa central para el paciente en reanimación que no tiene vía venosa periférica. No se encontraron complicaciones en ninguna de ellas. 

Artículo fuente

Resuscitation 2012; 83: 40– 45. Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG.

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