La reanimación inicial es uno de los aspectos más desafiantes del manejo del paciente quemado. Se ha avanzado mucho el último tiempo en la comprensión del tratamiento ideal en esta etapa, por lo que es necesario mantenerse actualizado. Resumimos una reciente revisión publicada en el Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine sobre la reanimación inicial del paciente quemado.
El principal problema en el paciente quemado es la gran respuesta inflamatoria, que condiciona grandes requerimientos de fluidos. La reposición de fluidos ha sido el principal objetivo de la investigación en quemados durante los últimos años.
Volumen de fluidos
En el año 1968 se elaboró la fórmula de Parkland para la administración de fluidos: 3,5-4,5 ml de Ringer lactato por kilogramo de peso por el porcentaje de superficie corporal total quemada (%SCTQ). Esta fórmula continúa siendo la más empleada para la reanimación del quemado, sin embargo no es ideal. La mayoría de los pacientes requieren más fluidos de los que predice la fórmula. Una causa de esto podría ser el efecto vasodilatador de los opioides que actualmente se usan en mayor dosis en el paciente quemado. En promedio los pacientes reciben 6,3 ml/kg/%SCTQ y el 73% recibe más de 4,3 ml/kg/%SCTQ.
Protocolos de reanimación
La titulación de la dosis de fluidos es compleja. Los médicos tratantes no disminuyen la infusión de fluidos, a pesar de una buena diuresis del paciente (que indicaría una reanimación adecuada). Por ello, muchos centros aplican algoritmos estandarizados que evalúan la diuresis horaria y permiten que el personal de enfermería maneje gran parte de los fluidos. Un estudio mostró que estos protocolos disminuyen el volumen total de fluidos utilizados y disminuyen el síndrome compartimental abdominal. Algoritmos similares se han desarrollado con la ayuda de computadores, mostrando también una utilización de menos fluidos.
Coloides
Históricamente se ha dicho que los coloides están contraindicados las primeras 24 horas de la reanimación, porque supuestamente salen de los vasos y favorecen el edema. Sin embargo, los estudios han demostrado que agregar albúmina 5% en la reanimación de pacientes con quemaduras mayores al 20 %SCTQ y que requieren una gran cantidad de fluidos (incluso en las primeras horas) es al menos igual de seguro que usar cristaloides. Lo anterior se ha observado en adultos y niños.
El uso de coloides sintéticos ha generado gran interés. El uso de hidroxietil almonides de manera similar a la descrita para la albúmina ha mostrado menor uso de fluidos, pero podría aumentar la falla renal y mortalidad.
Fluidos hipertónicos
Algunos investigadores utilizan fluidos hipertónicos con el objetivo de disminuir el volumen de fluidos requerido. Los estudios han mostrado que el volumen total de fluidos utilizados y las complicaciones son similares entre los pacientes reanimados con soluciones hipertónicas e isotónicas.
Antioxidantes
La gran respuesta inflamatoria produce liberación de radicales libres, que aumentan la permeabilidad capilar y empeoran el edema. Los antioxidantes podrían disminuir ese daño por radicales libres. Los estudios han demostrado que los antioxidantes (vitamina C) disminuyen el total de fluidos a utilizar y los días de ventilación mecánica, sin un cambio en las complicaciones ni la sobrevida.
Plasmaféresis
Algunos autores han evaluado el recambio plasmático (plasmaféresis) como tratamiento en pacientes con grandes quemaduras, con el objetivo de remover mediadores inflamatorios en los pacientes más graves. Se realiza el recambio por albúmina 5% o plasma fresco congelado (si hay déficit de factores de coagulación). La plasmaféresis disminuiría el volumen de fluidos utilizado y el lactato plasmático, a su vez que aumentaría la presión arterial y diuresis.
Metas de la reanimación
Tradicionalmente la diuresis se ha utilizado como meta para la reanimación, a pesar de que su correlación con la perfusión tisular está cuestionada. Se han evaluado otras metas como presión arterial, frecuencia cardiaca y presión venosa central, sin embargo tampoco está claro si sirven como metas para la reanimación. El lactato (marcador de la perfusión por excelencia) demora en mostrar cambios, pero sí se relaciona con morbilidad y mortalidad.
Guías de reanimación del quemado
Según los autores, el mejor protocolo para la reanimación del paciente quemado es la del American Burn Association de 2008. Estas recomendaciones son un buen punto de partida para la reanimación y se pueden realizar en cualquier hospital mientras se espera la derivación a un centro especializado para el manejo de quemados.
Consiste en la reanimación son cristaloides isotónicos, utilizando 2-4 ml/kg/%SCTQ durante las primeras 24 horas. Los cristaloides se deben titular para mantener una diuresis de 0,5-1 ml/kg/hra en adultos y 1-1,5 ml/kg/hra en niños. Los niños requieren además fluidos de mantención. Algunos pacientes pueden requerir más volumen: los con quemaduras de todo el espesor de la piel, los con reanimación tardía y los con quemadura por inhalación. Los pacientes hipotensos sin signos de hipovolemia (presión venosa central normal) pueden recibir vasocontrictores (vasopresina o norepinefrina). Los pacientes con signos de sobrecarga de fluidos pueden ser tratados con furosemida y los con signos falla cardiaca con dobutamina.
Conclusiones
- Se debe evitar la administración excesiva de fluidos al paciente quemado.
- La reanimación debe ser guiada por la perfusión de los tejidos. Su evaluación por la diuresis no es ideal, pero es la más utilizada.
- Los protocolos manejados por enfermería o por computador ayudan a titular la administración de fluidos.
- Se deben utilizar coloides cuando la reanimación con cristaloides es excesiva. La albúmina al 5% es segura; los coloides sintéticos podrían ser peligrosos.
- Las drogas vasoactivas se pueden utilizar de manera segura una vez asegurada la correcta reanimación con fluidos.
- Los antioxidantes (vitamina C) y la plasmaféresis han mostrado buenos resultados.
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Mauricio C Zaldivar
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