Antecedentes

La 7ª edición del texto PHTLS, analiza el uso de agentes hemostáticos tópicos que se encuentran disponibles para su uso pre hospitalario.

Los productos van y vienen en el mercado, por lo que es difícil mantenerse al día. Adicionalmente,  algunos productos más antiguos, aunque pueden no estar disponibles comercialmente, aun siguen siendo utilizados debido a su  exceso de producción. Los datos sobre muchos de estos productos se basan principalmente en informes militares y existe muy poca información disponible sobre su uso en el contexto pre hospitalario civil. La gran mayoría de estos productos  han sido desarrollados e investigados para su uso en el entorno militar en Irak y Afganistán, aunque algunos datos civiles, muy limitados, también están disponibles.

En el momento de la impresión de la 7ª edición del PHTLS, sólo la “Combat Gauze”

ha sido recomendada para uso militar por el “Comité para el Cuidado Táctico de Heridos en Combate” (“Tactical Combat Cassualty Care Committee” (COTCCC)).

El apósito hemostático perfecto no existe. Idealmente, el apósito debe ser de un peso ligero, fácil de almacenar, y capaz de ser aplicado rápidamente a una herida con hemorragia. Debe ser adaptable a la herida, permitiendo que el agente hemostático llegue a áreas  lesionadas de difícil acceso con presión directa (por ejemplo, heridas profundas en la ingle). El apósito debe causar mínima  destrucción del tejido local, ser fácilmente extraíble de la herida, y no contener partículas que puedan distribuirse sistémicamente. Por último, el vendaje no debe ser desplazado por la hemorragia producida en  vasos sanguíneos de alto flujo.

Los fabricantes han intentado varios métodos para administrar agentes hemostáticos en el sangrado de heridas. Algunos productos se envasan en  forma granular que puede ser vertido directamente en la herida, otros se incorporan en un apósito o malla que permite su aplicación con presión directa en el sitio de la lesión.

Estos, pueden estar formados ya sea como un vendaje rígido, una bolsa pequeña, o una venda-gasa que debe desenrollarse antes de la aplicación.

Cada método de preparación tiene distinta ventajas y desventajas dependiendo de la ubicación y el tipo de lesión a tratar.

Literatura y Revisión de los productos

HemCon: Estos apósitos, compuestos de “Chitosán” (sustancia derivada de  esqueletos de artrópodos ), han sido pensados  en función de la herida, sellándola mecánicamente y adhiriéndose  al tejido circundante. HemCon es un apósito que posee doble cara y mide 4 x 4 pulgadas (10.16 cm). Po un lado contiene Chitosán-activo, el cual debe colocarse directamente sobre la herida, y por el otro, un antiadherente que el operador utiliza para aplicar presión. La eficacia de HemCon depende totalmente de una buena adherencia  del vendaje a la herida lo que resulta difícil en  heridas que no son planas y de fácil acceso. El vendaje no es flexible y se puede romper cuando es forzado en una herida. Se aplica mejor a las heridas superficiales planas, que son fácilmente accesible.

Los estudios en la configuración militar han demostrado una tasa de éxito del 97% en el control del sangrado con este apósito. La experiencia civil ha sido menos optimista, controlando el sangrado en 27 de los 34 casos estudiados (79%). De los siete fallos, seis fueron debido a un error del usuario, posiblemente debido al menor entrenamiento de los operadores del Sistema de Emergencias Médicas  civil, en el uso correcto del producto.

Un estudio adicional realizado en lesión inguinal compleja  con modelos porcinos, observó un aumento en la tasa de re sangrado y mortalidad entre los pacientes tratados con HemCon versus QuikClot. Los autores observaron que la aplicación de HemCon era más difícil que otros agentes y todos los fracasos de HemCon se debieron a que el vendaje no pudo adherirse al tejido lesionado en el cual se aplicó.

ChitoFlex”, es el último desarrollo de “HemCon Medical Technologies”. Se utiliza el mismo agente hemostático basado en Chitosan, pero empaquetada en forma de gasa. Esto permite que el apósito pueda ser utilizado en heridas sangrantes profundas con un mejor acceso al lugar de la hemorragia. En su estudio, se encontró que ChitoFlex puede ser equivalente, pero no superior, a QuikClot y CELOX (gránulos de Quitosano).

WoundStat: Agente mineral que consiste en esmectita granular (Una arcilla no metálica). Cuando es expuesta a la sangre, los gránulos absorben agua y se hinchan formando una pasta arcillosa con fuerte adhesividad a los tejidos circundantes. Los estudios iniciales fueron prometedores y fue utilizado por el Ejército de los EEUU durante un breve periodo de tiempo, sin embargo, los datos demostraron que los gránulos pueden causar lesiones en los vasos sanguíneos y hacer la reparación difícil. Se observó además, que los gránulos también pueden entrar en el sistema circulatorio causando trombosis en órganos distales.

Debido a estos efectos, potencialmente graves, el Ejército de los EEUU anunció en abril de 2009 que WoundStat dejaría de ser utilizado por su personal Médico.

QuikClot: Es un producto granular que consistente en una combinación de minerales inertes (silicio, aluminio, magnesio, y sodio ), que se encuentran en roca volcánica. Cuando se coloca en una herida sangrante, absorbe el agua y así aumenta la concentración local de factores de coagulación, plaquetas y glóbulos rojos, estimulando la formación de coágulos.

Una consecuencia de su mecanismo de acción, es una reacción exotérmica que provoca la destrucción del tejido local e incluso quemaduras. QuikClot se ha estudiado tanto en el sector militar como en el civil, con hasta un 92% de eficacia en la detención de la hemorragia.

Este fue entregado a los soldados estadounidenses en los conflictos de Irak y Afganistán y ha sido utilizado en el ámbito civil por variados operadores ( EMT???s / bomberos, paramédicos y policías) Cirujanos también han utilizado QuikClot para el tratamiento efectivo de la hemorragia durante cirugía de pecho, abdomen y pelvis.

Se han observado dos debilidades importantes en QuikClot. Puesto que es un polvo granular, al verterlo en una herida, tiene una utilidad limitada en el sangrado de alta presión (Ej. Sangrado de arteria Femoral), ya que los gránulos son arrastrados por la sangre antes de que sean capaces de formar un coagulo. Además, el calor generado a partir de su uso, se asoció con varias quemaduras.

La producción de QuikClot se detuvo tras el desarrollo de nuevos productos,  que presentan una generación mínima de calor.

Actualmente Z-Medica vende QuikClot en  gasas, para su uso en heridas superficiales que no tienen sangrado severo. QuikClot también ha desarrollado unas gasas pequeñas impregnada con zeolita (QuikClot ACS +) y como una compresa de laparotomía (Pad QuikClot Trauma) para su uso por los cirujanos de trauma en la sala de operaciones en casos de sangrado grave. Este último, permanece en la fase de investigación y no está aprobado aun para su uso generalizado.

Combat Gauze TM: Es un rollo de gasa no tejida impregnada con caolín.

La Combat Gauze tiene todas las ventajas de una gasa normal (de fácil aplicación, la cobertura flexible, gran área y fácilmente extraíble) Está diseñada para utilizarla en heridas profundas con sangrando activo (Ej. Lesión arterial en la ingle). El personal pre-hospitalario también puede utilizar una “Combat Gauze” como lo harían con cualquier gasa estándar. La “Combat Gauze” se comparó recientemente con varios productos de nueva generación, incluyendo el HemCon RTS, resultó ser superior y no tuvo efectos secundarios aparentes.

Un estudio realizado por las Fuerzas de Defensa Israelí, revisó 14 usos distintos de la “Combat Gauze”. Alcanzando una tasa de éxito de 79%.  Los autores señalaron que en los  casos en los que la Combat Gauze no tuvo éxito, los soldados habían

sufrido lesiones tan graves, que sólo el control quirúrgico tendría éxito. Uno de cada tres soldados murió por la gravedad de sus heridas.

En la actualidad, “Combat Gauze” es el único producto aprobado por el comité de TCCC (Cuidados Tácticos de Heridos en Combate) y la recomiendan como tratamiento de primera línea en una hemorragia potencialmente mortal, en heridas externas no controlables con presión directa ni con el uso de torniquete.

La desventaja de la mayoría de los agentes hemostáticos tópicos es que se requieren 2-5 minutos de presión directa para ser eficaz. Esta cantidad de tiempo a menudo no está disponible durante la atención bajo el fuego en situaciones de combate o durante una situación con víctimas masivas.

Un estudio publicado en el “Journal of Trauma” comparó la “Combat Gauze”, Gasa CELOX, y la gasa Kerlix.

Fue creada una lesión de 6mm en pared lateral en cerdos, se permitió una hemorragia libre durante 30 segundos  Y las heridas fueron ocluidas con cada una de las tres gasas. Los autores no observaron ninguna diferencia en el éxito de las gasas. Con la gasa Kerlix  se pudo rellenar más rápido el orificio, en comparación con las otras dos. No hubo diferencia en la supervivencia,  ni en el éxito alcanzado por las gasas. Los autores señalaron que cualquiera de las gasas empaquetadas se desempeñaron igualmente en situaciones de heridas penetrantes, donde el uso del torniquete no es una opción.

Un estudio del Centro Médico Naval de Portsmouth, VA comparó varios agentes tópicos hemostáticos disponibles en el comercio, para la aplicación de presión directa con gasa estándar común.

Los autores utilizaron un modelo porcino con una arteria y vena femoral cortada  para simular una lesión de proyectil de alta velocidad.

A estas lesiones se aplicó Combat Gauze, WoundStat, CELOX-A, y ChitoFlex siguiendo las indicaciones de sus respectivos fabricantes. La presión manual se mantuvo durante 5 min. y cualquier sangrado que ocurrió después de esto, se consideró un fracaso de la hemostasia. El resultado: Insuficiencia hemostática inicial y la incidencia de re sangrado.

Ejerciendo presión directa con gasas estándar se obtuvo el mismo resultado que aplicando cualquiera de los 4 agentes hemostáticos tópicos disponible comercialmente.

No hubo diferencias significativas en el fracaso de la hemostasia inicial, re sangrado, o muerte entre gasa estándar y los otros agentes.

Resumen

– Numerosos productos hemostáticos tópicos se han desarrollado y lanzado al mercado.

– Algunos de estos productos han sido descontinuados, mientras que otros son ampliamente utilizados.

Consideraciones-económicas y médicas siguen haciendo de esto, una rápida área de evolución y cultivo de la atención pre Hospitalaria. Es importante para los operadores de los Servicios de Emergencias Médicas,  permanecer consciente de las ventajas, desventajas y complicaciones de estos productos, de acuerdo a su evolución.

– Los datos recientes sugieren que la presión directa con una gasa estándar puede ser igual de efectivo que agentes hemostáticos disponibles comercialmente. Los operadores de Emergencias deben considerar esto cuando intentan controlar una hemorragia.

– Los principios de: Presión directa y un adecuado taponamiento de las heridas, seguirá siendo la piedra angular del control de la hemorragia traumática grave de heridas penetrantes en las extremidades.

– Recomendación PHTLS: Agentes hemostáticos tópicos se pueden utilizar para controlar hemorragias que se presenten en sitios no susceptibles a la utilización de torniquete y que no puedan ser controladas con presión directa.

Fuente

Prehospital topical hemostatic agents: A review of the current literatura

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