¿Qué tan rápido debe ingresar el paciente a cirugía? ¿Importan 1, 6 o 10 minutos?

Casi todos tenemos el concepto que el manejo actual de la hemorragia implica llevar al paciente rápido a pabellón. El problema es cuando nos enfrentamos a un paciente en específico y hay que tomar decisiones: ¿qué significa exactamente “rápido”? ¿Minutos u horas? ¿Alcanzamos a llegar al hospital más lejano? ¿Alcanzamos a ir a rayos?

Guías clínicas

La primera recomendación de las guías europeas de manejo de la hemorragia por trauma mayor (del año 2010) dice: “recomendamos minimizar el tiempo entre el trauma y la cirugía en pacientes que requieren control quirúrgico urgente de una hemorragia”. Los autores le dan a esta recomendación una grado 1A, que significa: recomendación fuerte, con evidencia de alta calidad y con beneficios que superan ampliamente a los riesgos.

El ATLS (8° edición) dice que el retraso en el manejo definitivo puede ser letal y que no se debe perder tiempo en reposición de fluidos si no está clara la fuente de la hemorragia.

Evidencia científica

Quizás el estudio que más claramente responde estas preguntas es uno publicado en 2002, que examinó 243 pacientes con trauma abdominal grave (el 40% falleció). Los autores concluyen que la probabilidad de fallecer aumentó un 0,35% por cada minuto de retraso en el servicio de urgencia en espera de cirugía.

En el año 1994 un estudio revisó 837 pacientes traumatizados fallecidos en el pabellón quirúrgico. El promedio de tiempo en llegar hasta el pabellón fue de 30 minutos. La principal causa prevenible de fallecimiento que se logró identificar fue un retraso en el traslado al pabellón quirúrgico, con una caída de la presión arterial durante esa espera y particularmente en los casos de traslados interhospitalarios.

Otro estudio publicado en 2009 y realizado en un hospital militar analiza el mismo problema. Se analizaron 151 pacientes fallecidos por trauma y la principal causa de muerte prevenible fue el retraso en el control de la hemorragia (incluyendo el retraso en la cirugía).

Comentarios

  • En este contexto “rápido” significa que cada minuto cuenta. La mortalidad aumentaría un 1% cada 3 minutos, lo cuál se transforma en un claro mensaje. Quizás debería decir “inmediato”.
  • La inmediatez de la cirugía se debería sumar a las pocas intervenciones que sí han demostrado un cambio en la mortalidad, como el ácido tranexámico. Por eso los autores la califican como A1, vale decir que virtualmente no hay espacio para interpretaciones personales.
  • El concepto debe ser mirado de manera más amplia. Ya hemos visto cómo las estrategias que aceleran un inmediato control de la hemorragia van demostrando utilidad dependiendo del caso: pedir el helicóptero si estamos lejos del hospital, usar el torniquete si eso permite el control de la hemorragia, usar packing preperitoneal o embolización en la fractura del pelvis si permite detener la hemorragia, etc.
  • Este concepto se debe extender a los pacientes que se encuentran “hemodinámicamente estables”, pero con alta sospecha de hemorragia no controlada. Aún no comprendemos bien la evolución de los signos vitales en las etapas tempranas del shock hipovolémico: la clasificación del ATLS parece no ser del todo válida y la taquicardia no está siempre presente.
  • Debemos también recordar aquellas intervenciones cuya utilidad en el manejo inicial del trauma grave está fuertemente cuestionada: fluidos excesivos, inmovilización cervical, intubación endotraqueal, cursos súper caros, coloides, glóbulos rojos, etc. Todas ellas son secundarias con respecto al concepto de llevar rápido al paciente que está sangrando sin control al pabellón más cercano para un control rápido de la hemorragia.
  • Lo anterior es válido incluso si el paciente tiene una emergencia neuroquirúrgica. Incluso en ese caso, lo primero es detener la hemorragia que le causará el fallecimiento en las primeras horas y después la preocupación por llevarlo a tomografía computada o neurocirugía.
  • En conclusión, en un paciente con hemorragia grave no controlada el ingreso a pabellón para debe ser lo más precoz posible. La mortalidad aumentaría un 1% por cada tres minutos de retraso.

Fuentes

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