Entre el 0,5 y 3% de los pacientes con trauma contuso tienen lesión de la médula espinal. Un 50% se debe a accidentes de tránsito, un 43% a caídas y un 7% a deportes. De las fracturas que lesionan la médula espinal el 50% es cervical, el 37% torácica y el 7% lumbar. El 50% de las fracturas cervicales ocurre en la unión C6-C7 y el 33% en C2. El 10-15% de los pacientes con fractura cervical también tienen una fractura toracolumbar.

La lesión medular ocurre cuando una fractura inestable causa tracción o compresión, seguidos de isquemia y edema medular.

La inmovilización se basa en prevenir el movimiento que pudiera lesionar la médula espinal. Durante años se ha convertido en un procedimiento de rutina en el manejo del trauma, aunque muchas veces no se justifica.

 

El debate

La inmovilización es un concepto clave en las guías de manejo del trauma. El curso ATLS recomienda inmovilizar a todos los pacientes considerados de riesgo para lesión medular, pero se trata sólo de una recomendación de expertos y no se basa en evidencia científica.
Las revisiones concluyen que no existe evidencia de buen nivel para cuantificar el beneficio de inmovilizar versus no inmovilizar y algunos autores creen que “la posibilidad de que la inmovilización aumente la morbi-mortalidad no puede ser excluida”. Sobretodo considerando sus problemas:

  • Es incómoda.
  • Toma tiempo y retrasa el inicio de tratamientos que sí salvan la vidas.
  • Aumenta la presión intracraneana.
  • Aumenta el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico.
  • Aumenta el riesgo de úlceras por decúbito.
  • Dificulta el manejo de la vía aérea y la ventilación.
  • Algunos autores defienden la hipótesis de que las fuerzas necesarias para la lesión medular se producen en el accidente inicial y no durante el manejo posterior. El paciente consciente asumiría una posición que lo protege de más lesiones.

 

Inmovilización selectiva

La práctica ha ido cambiando desde la inmovilización generalizada a una más selectiva. Se han desarrollado protocolos para la toma de decisiones con respecto al riesgo de lesión medular y los principales son dos: el NEXUS y el Canadian C-Spine Rule. Estos protocolos se desarrollaron inicialmente para decidir la necesidad de tomar radiografías cervicales.

El NEXUS incluye cinco criterios que indican un bajo riesgo de lesión si se cumplen:

  • Ausencia de sensibilidad en línea media
  • Ausencia de focalidad neurológica
  • Estado normal de conciencia (alerta)
  • Ausencia de intoxicación
  • Ausencia de lesión dolorosa que “distraiga” al paciente del dolor en la columna

El Canadian C-Spine Rule utiliza criterios de bajo y alto riesgo:

  • Primero, existe algún criterio de alto riesgo? (mayor de 65 años, parestesias o mecanismo de alta energía)
  • Segundo, existe algún criterio de bajo riesgo? (colisión por alcance simple, paciente sentado en el hospital, paciente caminando en cualquier momento, dolor de inicio tardío, ausencia de sensibilidad en la columna.
  • Por último, puede el paciente rotar su cuello 45º?

Los artículos que comparan ambos métodos favorecen el Canadian C-Spine Rule. El Canadian C-Spine Rule ha sido también validado para decidir la inmovilización en el ambiente prehospitalario y los paramédicos han reportado sentirse cómodos al utilizarlo. Existen varios protocolos similares desarrollados por diferentes grupos. Lamentablemente la ausencia de consenso entre los protocolos potencia el riesgo medico-legal de manejar estos pacientes. Siempre habrá un protocolo que dirá que nuestra decisión fue incorrecta.

 

Consenso Británico

La Facultad de Cuidados Prehospitalarios elaboró sus guías de consenso para clarificar las prácticas de inmovilización. Sus conclusiones son las siguientes:

  1. La tabla espinal larga es sólo un dispositivo de extricación. La facultad no recomienda el uso de esta tabla para transportar al paciente al hospital. Para eso, recomienda utilizar una tabla scoop o colchón de vacío.
  2. La estabilización manual de la columna es una alternativa aceptable al collar cervical y puede ser mejor en pacientes con compromiso de la vía aérea, aumento de la presión intracraneana, pacientes agitados y niños. Si se utiliza el collar, se debe asegurar su correcto tamaño y fijación. Una vez que el paciente está completamente inmovilizado, el collar se puede dejar más suelto.
  3. Se debe adoptar un algoritmo de inmovilización, a pesar de que su contenido no está todavía claro. Existen varios algoritmos de inmovilización selectiva y probablemente uno similar al NEXUS sea lo más indicado. Los expertos creen que se deben evitar criterios poco específicos (como energía involucrada) y favorecer los objetivos (como edad).
  4. Se debe cambiar el protocolo de inmovilización según el nivel de conciencia del paciente. Hubo consenso en que se debe enfatizar la prioridad del manejo del ABC en los pacientes traumatizados graves. Los futuros protocolos deben diferenciar entre el manejo de pacientes conscientes e inconscientes. En el paciente consciente, la inmovilización se puede diferir hasta después de la evaluación inicial pidiendo al paciente que no se mueva. En los pacientes inconscientes la evaluación inicial es todavía más importante y los movimientos del paciente son menos frecuentes.
  5. Los pacientes con trauma penetrante y sin alteraciones al examen neurológico no requieren inmovilización. Esta recomendación va en línea con otras recientemente publicadas y tiene el objetivo de no retrasar el traslado por una inmovilización de escasa utilidad.
  6. La inmovilización de pacientes de pie debe ser abandonada. La práctica de inmovilizar de pie con una tabla espinal larga y luego acostar a los pacientes que se encuentran caminando con dolor cervical no se justifica.
  7. Al paciente consciente, sin consumo de drogas o alcohol y sin mayores lesiones distractoras debe indicársele que salga del vehículo y se recueste sobre la camilla para ser examinado. Esto no es válido si el paciente se encuentra atrapado y si existe duda con respecto a la pertinencia de inmovilizarlo.
  8. Se necesita más investigación sobre las prácticas de inmovilización y su diseminación debe ser masiva.

 

Conclusiones y otros comentarios de los autores.

Los autores concluyen que se necesita un cambio desde la inmovilización generalizada a una selectiva. También recuerdan que estas recomendaciones son para personal de salud.

El personal voluntario o de primera respuesta deben tender hacia la sobre-inmovilización. Ese personal sí debe saber que los collares cervicales no son la inmovilización ideal y muchas veces lo mejor es la inmovilización manual. También deben preferir las tablas no metálicas tipo scoop o colchones de vacío por sobre las tablas espinales rígidas para traslados prolongados.

 

Comentarios

Los dogmas de la inmovilización cervical serán difíciles de eliminar. Estas recomendaciones parecen ser una vista razonable al futuro de la inmovilización cervical. Lo interesante es que van incluso más allá que recomendaciones recién publicadas en Estados Unidos, sobretodo con las recomendaciones de abandonar la inmovilización de pacientes de pie y la “autoextricación” de algunos pacientes. 

La implementación de protocolos similares al NEXUS o Canadian C-Spine Rule parece una recomendación acertada. Sin embargo, reiteramos que su aplicación debería ser estrictamente supervisada y es razonable un seguimiento de los pacientes para mantener la vigilancia continua. La recomendación de evitar criterios inespecíficos (como energía involucrada) es muy acertada.

Por último, el comentario con respecto al personal voluntario es entendible. Sin embargo, la preparación del personal es lo que debería hacer tomar la decisión sobre la aplicación del protocolo y no su calidad de voluntario. 

 

Fuente

Emerg Med J. 2013 Dec;30(12):1067-9. Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement. Connor D, Greaves I, Porter K, Bloch M; consensus group, Faculty of Pre-Hospital Care.

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