Hace algunas semanas publicamos sobre nuevas recomendaciones sobre inmvilización cervical, basados en un artículo de Trauma Professional. Se generó una discusión muy interesante y espero que la continuemos con esta información, ya que ahora sí encontré la publicación completa de las guías.

Un comentario como introducción

Lo primero que me pareció interesante es el comentario que se hace en la introducción: “estas recomendaciones constituyen sólo un pie de la mesa tres patas que es la medicina basada en la evidencia; tener un resumen de la evidencia médica bien realizado como éste ayuda a tomar decisiones, pero que también dependen del (1) juicio clínico y (2) los deseos del paciente”.

Como muchos de ustedes comentaron estas recomendaciones deben ser tomadas como tal: no son los 10 mandamientos, son sólo recomendaciones. No es lo mismo aplicarlas en un medio altamente supervisado y protocolizado como el estadounidense, que aplicarlas en un medio donde la capacitación del personal es desigual y no hay una supervisión médica efectiva.

Sin embargo, sí es importante tener por lo menos un ojo mirando para dónde se dirige el conocimiento. Principalmente para entender que no existen dogmassino que este conocimiento va progresando y muchas de las cosas que hoy damos por seguras en realidad no lo son.

¿Qué dicen exactamente sobre el manejo inicial?

Las recomendaciones están divididas en dos partes, según la evidencia que las sustentan. Es llamativo que no existe evidencia tipo I (de buena calidad) sobre el tema, aunque probablemente nunca la habrá por las dificultades de realizar experimentos en este tema.

  1. Evidencia tipo II: proveniente de estudios de mediana calidad.
    1. Se recomienda la inmovilización espinal de todos los pacientes con lesión de la columna cervical, lesión de la médula espinal o con un mecanismo de trauma que tenga el potencial de causar lesión de la columna cervical.
    2. Se recomienda clasificar los pacientes con probable lesión de la médula espinal en el lugar del accidente por personal entrenado y experimentado, para determinar la necesidad de inmovilización durante el transporte.
    3. No se recomienda la inmovilización de los pacientes traumatizados que estén despiertos, alerta, no intoxicados, sin dolor ni sensibilidad en el cuello, con examen motor y sensitivo normal y que no tienen ninguna lesión asociada significativa que pudieran distraer su atención.
  2. Evidencia tipo III: proveniente de estudios de baja calidad.
    1. Se recomienda la inmovilización con un collar rígido e inmovilizadores laterales en una tabla espinal con corras de sujeción para limitar el movimiento de la columna cervical.
    2. No se recomienda continuar con la antigua práctica de realizar la inmovilización con sacos de arena y tela adhesiva.
    3. No se recomienda la inmovilización de los pacientes con trauma penetrante, por el aumento de mortalidad al retardar la reanimación.

¿Qué justifica la inmovilización selectiva de los pacientes?

Podríamos analizar varios aspectos, pero vamos a analizar uno en particular: la inmovilización selectiva.

La inmovilización espinal prehospitalaria sí sirve en los pacientes con lesiones inestables de la columna. En Estados Unidos, en los años 1970s el 55% de los pacientes que llegaba al hospital con una lesión medular tenían una lesión completa (interrupción completa de la actividad motora y sensitiva bajo la lesión). En los 1980s el 61% de los pacientes llegaba con una lesión parcial, lo que abre la posibildad de conseguir alguna recuperación. Estos grandes avances se atribuyen al desarrollo de los sistemas de atención prehospitalaria y las técnicas de inmovilización.

Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado la inmovilización de la columna en los pacientes con bajo riesgo de lesión medular. Principalmente cuando existe el riesgo de daño producto de la inmovilización, como en pacientes con lesiones de cráneo o en aquellos de que necesitan reanimación urgente (por ej. en trauma penetrante).

Según los autores la inmovilización prehospitalaria de la columna (como muchas otras conductas en medicina) se ha basado siempre en los principios de proteger la médula espinal, pero sin evidencia científica clara que la respalde. Sin duda cuesta mucho cambiar frases como “ningún paciente debe ser extricado de un vehículo accidentado o transportado desde un accidente in inmovilización de la columna”, escrita por Garfin en 1989.

Algunos estudios (aunque de baja calidad) muestran que una inmovilización inadecuada de los pacientes durante el traslado podría contribuir al deterioro neurológico. Por otro lado, otros estudios (también de baja calidad) muestran que la inmovilización prehospitalaria podría incluso aumentar el deterioro neurológico durante el traslado. La falta de estudios de buena calidad es el principal problema.

La edición anterior de estas recomendaciones (publicada en 2002) recomendaba la inmovilización a todos los pacientes con lesión de la columna cervical o con mecanismo de trauma que lo pueda causar, sin hacer ninguna mención a excepciones o “inmovilización selectiva” (insisto que eso es lo novedoso de estas guías). Lo importante es que esa guía se basaba sólo en evidencia tipo III (de baja calidad), mientras las recomendaciones actuales cuentan con mejor evidencia (tipo II o de calidad intermedia).

Esa evidencia intermedia (tipo II) proviene de estudios prospectivos que miden los efectos de la implementación de estos protocolos de inmovilización selectiva. Algunos ejemplos son los siguientes:

  • Domier en 2002 evaluó 6.500 pacientes y encontró que la aplicación de criterios clínicos (alteración de conciencia, déficit neurológico en extremidades, intoxicación, dolor en la columna o fractura en una extremidad) predecían la mayoría de los pacientes con lesión de la columna cervical que requerían inmovilización. Este estudio sugiere que los criterios clínicos (no relacionados con el mecanismo de trauma) pueden ser de utilidad para indicar la inmovilización.
  • Brown examinó si los paramédicos eran acapces de aplicar correctamente criterios clínicos similares a los antes mencionados, agregando cualquier evidencia del uso de drogas (alcohol, analgésicos, sedativos o estimulantes) o la presencia de una lesión que pueda actuar como “distractora” del dolor en la columna (no sólo una fractura). La presencia de cualquier criterio indicaba la inmovilización cervical. Encontraron que la evaluación era similar a la realizada por médicos de emergencia, lo que permitiría aplicar los criterios en el prehospitalario, pero recomendaban el seguimiento exhaustivo de los pacientes clasificados por los paramédicos para asegurar unos buenos resultados.
  • Meldon encontró una discrepancia importante entre paramédicos y médicos, por lo que recomendó mayores estudios.
  • Un protocolo utilizado en California tiene criterios muy similares, agregando trauma multistémico, trauma facial, ahogamiento y buceo. Utilizando este protocolo se lograría identificar al 99% de los pacientes que requerían inmovilización. Los pacientes que no fueron detectados correspondían a edades extremas (muy añosos o muy jóvenes), por lo que recomiendan precaución en esos grupos.
  • En 2004, Burton publicó un estudio evaluando la indicación de inmovilización usando sólo 4 criterios: paciente no confiable (compromiso de conciencia o consumo de drogas), lesión distractora, alteración del examen neurológico o dolor en la columna. Si existía uno de ellos presente se realizaba la inmovilización. Se evaluó 41.885 pacientes transportados, donde sólo se dejó sin inmovilizar a 1 paciente con una lesión de columna inestable (que estaba ubicada en el tórax).

Los autores concluyen que los estudios descritos y otros, que incluyen protocolos estrictos y supervisados para guiar la inmovilización prehospitalaria por paramédicos, pueden ser utilizados segura y efectivamente para predecir la necesidad de inmovilización de la columna en el trauma contuso. No hay reportes que muestren una gran cantidad de lesiones inestables de columnas dejadas sin inmovilización. Reiteran que todos los estudios incluyen una educación intensiva del personal y una actitud vigilante, mediante el seguimiento de los pacientes.

Conclusión

Los estudio actualmente disponibles (de mejor calidad que los antiguos) permiten a los autores recomendar el uso de criterios de inmovilización selectiva prehospitalaria, si se utilizan por personal adecuadamente entrenado y con una vigilancia permanente de los resultados.

Fuentes

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