A pesar de la alta frecuencia de tórax volante y contusión pulmonar, la mortalidad y morbilidad de estas lesiones no han disminuido en los últimos 30 años.
El tórax volante se define como 2 o más fracturas en 2 o más costillas; se reconoce por el movimiento paradójico de una parte del tórax (asciende en espiración y desciende en inspiración).
Bajo esta lesión generalmente se esconde una contusión pulmonar que afectará la ventilación en las siguientes horas-días. La Eastern Association for the Surgery of Trauma publicó recién unas recomendaciones sobe el manejo de esta situación, basado en una revisión sistemática de la literatura.
Las recomendaciones son las siguientes:
- Los pacientes no deben recibir una cantidad excesiva de fluidos endovenosos, pero se debe evitar la hipovolemia.
- Evite la intubación endotraqueal y ventilación mecánica si el paciente no tiene falla ventilatoria. Pruebe la tolerancia a una máscara de oxígeno a alta concentración.
- Intente manejar a los pacientes conscientes con ventilación no invasiva a presión positiva si presentan dificultad respiratoria.
- Se debe optimizar la analgesia para disminuir la probabilidad de falla ventilatoria. En el intrahospitalario, la técnica preferida es el catéter peridural, pero la técnica paravertebral es también una buena opción.
- Los pacientes que requieren ventilación mecánica deben recibir ventilación por el menor tiempo posible, con el uso de presión positiva de fin de espiración. En los pacientes que continúan con falla ventilatoria se debe considerar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia o la ventilación pulmonar independiente (si hay lesión unilateral grave).
- Se debe considerar la fijación quirúrgica del tórax volante en casos severos, donde esta inestabilidad dificulte el retiro de la ventilación mecánica.
- No se deben utilizar corticoides en el tratamiento de la contusión pulmonar.
- Se pueden usar diuréticos en casos de sobrecarga de fluidos (con estabilidad hemodinámica) o insuficiencia cardiaca congestiva.
Comentarios
- Lo primero a destacar es abstenerse de administrar fluidos endovenosos en exceso. Nuevamente aparece este concepto que debemos aplicar en el prehospitalario y en el intrahospitalario.
- Otro tema relevante es desincentivar la intubación endotraqueal y ventilación mecánica si es posible. Es relevante porque todavía hay algunos textos (y “opinólogos”) que recomiendan la intubación inmediata en esos pacientes, a pesar de que muchos de ellos pueden ser manejados con métodos no invasivos.
- También es relevante la recomendación de ventilación no invasiva a presión positiva, porque algunos no la recomiendan basados en el riesgo de neumotórax. Sin duda que hay que hacerlo con cuidado y teniendo experiencia en el tema, pero puede ser de gran ayuda igual que en los pacientes con falla ventilatoria de otras causas.
2 Comments
He leido varios articulos y manuales de trauma prehospitalario y la mayoría mencionan el cuidado para inmobilizar el segmento flotante pero ninguno explica como o por lo menos no de una forma convincente
En estos casos en tórax volante o volet costal , en el PHTLS la manera de inmovilizar durante el traslado era poner la mano con los dedos abiertos en la zona afectada sin hacer presión acompañando con la mano los movimientos respiratorios .saludos
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