Cuando estamos al teléfono o en la escena hay una decisión difícil: ¿pido un helicóptero?

El transporte rápido de un paciente con trauma grave al centro de trauma es uno de los aspectos más relevantes del manejo moderno del trauma; la demora en llevarlo a estos centros es una causa conocida de mortalidad. En ese contexto, el helicóptero es un eslabón importante de la cadena de atención al trauma.

Recientes estudios han mostrado un beneficio del transporte heliportado de pacientes traumatizados, pero hay muchas dudas con respecto a la seguridad, los costos y la sobreutilización de este medio de transporte.

El principal problema es la identificación PROSPECTIVA de qué paciente se beneficiará del helicóptero. No está claro cuáles datos iniciales se pueden utilizar para activar el traslado aeromédico. Esto lleva a una gran variabilidad en esta indicación, sobretodo considerando los intereses comerciales de quienes venden este servicio.

Existen uno criterios desarrollados por el Colegio Americano de Cirujanos y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades,  basados en el análisis escalonado de cuatro aspectos y cuyo objetivo es definir qué pacientes deben ser trasladados a un centro de trauma. Si el paciente cumple uno de esos criterios, debe ser trasladado a un centro de trauma; se agrupan en cuatro grupos:

1. Criterios fisiológicos:

  • Escala de coma de Glasgow < 14
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg
  • Frecuencia respiratoria < 10 o > 29 por minuto (< 20 en menores de 1 año).

2. Criterios anatómicos:

  • Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco o extremidades (proximal a codos y rodillas)
  • Tórax volante
  • 2 o más fracturas de huesos largos
  • Extremidad aplastada o desforrada
  • Amputación proximal a tobillo o muñeca
  • Fractura de pelvis
  • Fractura de cráneo abierta o deprimida
  • Parálisis de una extremidad

3. Criteros de “alta energía”:

  • Caídas: adultos más de 6 metros (2 pisos) en adultos o 3 metros (1 piso) en niños (o 2-3 veces su estatura)
  • Intrusión de la carrocería > 30 cm en el sitio del acompañante o > 45 cm en cualquier lugar
  • Eyección (parcial o completa) desde el automóvil
  • Fallecido en el mismo compartimento del paciente
  • Automóvil versus peatón/ciclista atropellado o con impacto significativo (> 30 km/hra)
  • Accidente motociclístico (> 30 km/hra)

4. Criterios especiales:

  • Mayores de 55 años
  • Anticoagulantes o coagulopatía
  • Quemaduras
  • Lesión de extremidad tiempo-dependiente (fractura expuesta o con compromiso neurovascular)
  • Embarazo > 20 semanas
  • Juicio del personal de la ambulancia

Presentamos un estudio que evalúa la utilización de estos criterios para identificar a los pacientes que se beneficiarían del transporte heliportado (comparado con el transporte terrestre)..

Se analizó a 258.387 pacientes. Los pacientes trasladados en helicóptero fueron más jóvenes, con mayor tiempo prehospitalario, trauma más grave y utilizaron más recursos del hospital. El traslado en helicóptero (comparado con el traslado terrestre) fue un factor independiente de sobrevida al alta en caso de:

  • Glasgow < 14.
  • Frecuencia respiratoria anormal.
  • Herida penetrante.
  • Edad mayor a 55 años.
  • Un criterio fisiológico más un criterio anatómico.

Comentarios:

  • Este estudio es muy interesante porque aborda el principal problema: cómo seleccionar a los pacientes que se benefician del helicóptero. Lo ha utilizando un algoritmo que ya se utiliza para otro fin, por lo que plantea una solución  de fácil implementación.
  • Los estudios anteriores lo planteaban al revés: qué pacientes “se beneficiaron” del traslado. Un análisis que es complejo de llevar a la práctica. Además, la mayoría de la experiencia viene de la medicina militar.
  • En países de altos ingresos el problema es el sobre-triage o sobre utilización del helicóptero. En países de menores ingresos el problema es justificar muy bien el uso de un recurso muy caro. Este estudio aporta datos para resolver ambos problemas.
  • Resulta llamativo que el mecanismo de lesión ni la hipotensión no fueron identificados con predictores de necesidad de helicóptero, como ya lo mencionaban estudios anteriores. Ocurre lo mismo con los “casos especiales” del algoritmo antes comentado.
  • Otro factor muy importante a considerar es la distancia al centro de trauma. Algunos estudios han identificado las 45 millas (72 kilómetros) como un límite para que el equipo de intervención terrestre solicite apoyo aeromédico si lo estima necesario; con distancias menores el traslado sería igual o más rápido por tierra. Sin embargo, esta definición debe considerar factores locales: rapidez de comunicación, tiempo de activación del helicóptero, especialización del personal médico del helicóptero, etc.
  • Como lo mencionamos anteriormente, todavía no se aclara si el beneficio está dado por el helicóptero propiamente tal (y su mayor velocidad) o la expertis de su personal. Generalmente el personal del helicóptero es más entrenado (muchas veces médicos especialistas), puede hacer más maniobras (como toracotomías), se ve enfrentado a más pacientes graves, tiene más recursos tecnológicos (como ecógrafos), etc.
  • Les recordamos un artículo publicado hace algunos meses sobre la evacuación aeromédica.
  • En conclusión, los pacientes que cumplan los criterios descritos se beneficiarían del traslado en helicóptero a un centro de trauma (yo le agregaría: si llegará antes en el helicóptero que en una ambulancia).

Fuente: J Trauma Acute Care Surg. 2012 Aug;73(2):319-25.

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