La mezcla de ventilación con máscara difícil e intubación difícil es una pesadilla recurrente para todos quienes realizamos manejo avanzado de la vía aérea. Se trata de una situación donde abundan las recomendaciones, pero increiblemente no ha sido adecuadamente estudiada.

Los autores de este estudio revisaron este escenario en cuatro hospitales. Sus definiciones fueron:

  • Ventilación difícil con máscara: grado 3 (inadecuada para mentener oxigenación, inestable o que requiere dos operadores) o grado 4 (ventilación imposible; ausencia de CO2 espirado y/o movimientos del tórax a pesar de los esfuerzos).
  • Laringoscopía difícil: grado 3 (visión de la epiglotis) o grado 4 (visión sólo de la lengua) según la clasificación de Cormack-Lahane o 4 intentos de intubación.

Los resultados principales fueron:

  • La incidencia de ventilación con máscara y laringoscopía difíciles fue de 0,4% (698 de 176.679).
  • El manejo inicial fue el siguiente: 1 requirió cricotirotomía de emergencia, 9 fueron despertados, 53 fueron ventilados con dispositivo supraglótico y 635 fueron intubados sin dispositivos supraglótico transitorio.
  • El manejo definitivo fue el siguiente: 461 fueron intubados con laringoscopía (284 utilizando introductor bougie), 163 intubados con video-laringoscopía, 35 intubados con broncoscopio flexible (3 despiertos; 10 dormidos y a través de un dispositivo supraglótico; 22 dormidos sin dispositivo supraglótico), 6 intubados por dispositivo supraglótico intubable, 7 intubados utilizando estilete luminoso, 17 recibieron una técnica anestésica alternativa (15 dispositivo supraglótico o máscara laringea; 2 anestesia regional) y en 9 pacientes el procedimiento fue suspendido.
  • Los factores predictores independientes de ventilación con máscara y laringoscopía difíciles fueron: edad de 46 años o más, sexo masculino, Mallampati III o IV, masa o radioterapia cervical, distancia tiromentoniana corta, apnea obstructiva del sueño, presencia de dientes, barba, movilidad cervical limitada y protrusión limitada de la mandíbula.
  • No se registraron fallecimientos asociados a manejo de la vía aérea.

Discusión y comentarios de los autores

Este estudio explora un escenario muy grave y que no ha sido adecuadamente estudiado.

La incidencia descrita (aproximadamente 1/250) probablemente está subestimada, porque muchos pacientes con claros factores de riesgo seguramente recibieron intubación vigil o una técnica anestésica que no requería ventilación con máscara ni laringoscopía.

En la gran mayoría (635 pacientes) se realizó la intubación mientras se realizaba ventilación intermitente con máscara, a pesar de que la ventilación con máscara era considerada difícil. Sólo en 53 pacientes se utilizó un dispositivo supraglótico para ventilar. Sólo un paciente requirió una vía aérea quirúrgica (por hipoxia y bradicardia).

Este artículo es una excelente imagen de la práctica actual de manejo de la vía aérea y ventilación difícil. La gran mayoría de los pacientes pudieron ser intubados mediante laringoscopía directa o por video, muchos con la ayuda de un introductor bougie.

Otro aspecto relevante son los predictores clínicos asociados a ventilación e intubación difícil. Si bien coinciden con los que clásicamente se mencionan para ventilación o intubación difícil, este estudio hace una validación bien interesante de ellos como predictores de ambas situaciones combinadas.

El papel de los bloqueadores neuromusculares es controversial. En este estudio, su uso se asoció a una mejoría en la calidad de la ventilación con máscara. También se observó mayor incidencia de ventilación e intubación difícil en los pacientes que no recibieron bloqueadores neuromusculares. Estos datos contradicen otros anteriormente publicados, por lo que deben ser tomados con precaución.

La principal limitación de este estudio es su diseño obervacional basado en una ficha de reporte de casos.

Los autores concluyen que el escenario de “ventilación e intubación difícil” es infrecuente. El rescate se logra habitualmente utilizando laringoscopía directa o video-laringoscopía, muchas veces utilizando un introductor bougie. Los factores de riesgo puede ayudar a predecir estos casos.

Comentarios

El manejo de la situación “no puedo intubar y no puedo ventilar” está ampliamente tratado en guías de consenso, pero poco estudiado. Este estudio se transforma en una excelente fotografía de que se hace normalmente con estos pacientes. 

La gran variedad de posibilidades utilizadas probablemente indica que es difícil realizar recomendaciones generalizadas y la mejor opción es diferente en cada paciente. Lo anterior supone un operador con experiencia y va en la misma línea de los datos que indican que la intubación debe ser realizada por el operador más experimentado  (generalmente un médico especialista). Con estos dato a la vista podríamos agregar que el operador experimentado tiene además acceso a toda esa amplia gama de técnicas si la intubación es difícil, lo que es una gran ventaja. Si no tiene esa experiencia es generalmente mejor no intentar sedar, relajar e intubar al paciente; prefiera un dispositivo supraglótico si es necesario.

La gran mayoría de los pacientes logró ser intubado rápidamente, en un alto porcentaje con la ayuda de un conductor tipo bougie. Esta herramienta de bajo costo y reciente masificación parece ser de vital importancia en el manejo avanzado de la vía aérea. Sin embargo, tampoco ha sido extensamente estudiada.

Vale la pena memorizar los predictores de ventilación e intubación difícil, debido a que siempre es importante predecir estos casos para tener a mano todas las herramientas y ayuda necesaria.

El uso de bloqueadores neuromusculares también es controversial. Algunos datos indican que podría dificultar la ventilación e intubación, pero otros datos desafían esa posición. Lo más probable es que nuevamente sea difícil hacer una recomendación general y su efecto varíe según el paciente.

Como conclusión, esta serie de casos muestra que la situación de ventilación e intubación difícil se resolvió de varias maneras según las características del paciente, implementos disponibles y experiencia del operador. La gran mayoría se resolvió mediante la intubación con larignoscopio normal o videolaringoscopio, muchas veces utilizando un conductor tipo bougie. No hubo mortalidad por esta causa. Los predictores descritos podrían ayudar a anticipar estos casos.

Fuente

Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, Shanks AM, Freundlich RE, Linton F, Martin LD, Linton J, Epps JL, Fernandez-Bustamante A, Jameson LC, Tremper T, Tremper KK; Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG) Perioperative Clinical Research Committee. Incidence, predictors, and outcome of difficult mask ventilation combined with difficult laryngoscopy: a report from the multicenter perioperative outcomes group. Anesthesiology. 2013 Dec;119(6):1360-9.

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