El llenado capilar (LLC) se utiliza desde 1947 y se define como el tiempo que demora un lecho capilar en recuperar su color luego de ser comprimido. Se le ha asociado con la gravedad del shock y se ha incluido en múltiples algoritmos de reanimación. Un reciente artículo de Anesthesia & Analgesia intenta aclarar su real utilidad.
Las primeras descripciones señalan que el LLC se debe lograr antes de 2 segundos y que representaría la perfusión periférica. Sin embargo, la perfusión periférica es afectada por múltiples factores (presión arterial, tono arteriolar, viscosidad, densidad capilar, etc.), que la regulan según los requerimientos metabólicos celulares y pueden alterar la medición del LLC.
Los factores que afectan la medición del LLC son:
- Edad: en neonatos el límite son 3 segundos y en niños 2 segundos. En adultos los resultados son variables; el estudio más importante al respecto (realizado en 1988) concluye que los límites deberían ser 2 segundos para adultos hombres, 2,9 segundos para adultos mujeres y 4,5 segundos para adultos mayores.
- Temperatura: la temperatura ambiental, de la piel y central afecta la medición del LLC. El LLC es más rápido en ambientes más calurosos (1,2% por cada grado Celsius) y más lento en ambientes más fríos (0,21 segundos más por cada grado Celcius). Esta relación existe en todas las edades.
- Luminosidad: el LLC fue considerado normal en 94% de un grupo de voluntarios con luz día y 32% del mismo grupo en la semi-oscuridad (luz de luna).
- Presión aplicada: no hay consenso sobre la duración, ubicación y la cantidad de presión. Presión por 3 segundo produce un LLC más corto que mayores duraciones. La aplicación de presión débil produce un LLC más corto. La presión en la frente o el tórax es más reproducible, pero la más utilizada es en la falange distal.
- Reproducibilidad intra e interobservador: la baja reproducibilidad es la principal limitación del LLC. Existen resultados similares sólo en el 70% de las mediciones entre diferentes observadores.
En adultos la presencia de un LLC mayor a segundos no predice hipovolemia leve ni moderada; no cambia luego de la rehidratación de pacientes dehidratados ni luego de la donación de 450 ml de sangre. Sin embargo, el LLC sí ha demostrado predecir el shock y la disfunción orgánica severa; allí existe un desbalance de la autorregulación microvascular, obstrucción microvascular y edema, lo que reduce la densidad de capilares funcionales y haría que el LLC sí sea dependiente de la perfusión distal. Debemos destacar que la relación entre la hemodinamia sistémica (gasto cardiaco, presión arterial, etc.) y la perfusión periférica (el LLC) está alterada, lo que explica por qué los estudios muestran que no se relacionan. El LLC es un buen predictor de deshidratación significativa, infección severa, disfunción orgánica severa y aumento del lactato, pero en esos casos traduce una alteración de la perfusión distal global y no de variables hemodinámicas específicas.La aplicación clínica del LLC en pediatría es amplia. Existe buena correlación con el grado de deshidratación (1,5-3 segundos predice 50-100 ml/kg de déficit y más de 3 segundos predice más de 100 ml/kg). Una revisión reciente mostró que el LLC era el mejor predictor individual de una deshidratación mayor al 5%. El LLC se relaciona con el volumen eyectivo indexado (si es mayor o igual a 6 segundos) y los niveles de lactato. Un LLC prologado se asociaría a mortalidad en niños con malaria y otras infecciones graves.
La utilización del LLC en pabellón no está justificada, debido a que se trata de un ambiente frío, con difícil acceso al paciente y donde se utilizan vasodilatadores (como la mayoría de los anestésicos). Lo mismo ocurre en el ambiente prehospitalario, donde el paciente generalmente está frío, con mala iluminación y existen múltiples confundentes (tierra, sangre, vasoconstricción por dolor, etc.). La posibilidad de un falso positivo o falso negativo es muy alta en ambos ambientes.
Recientemente se han desarrollado métodos automáticos de medición del LLC. La videografía digital evalúa el LLC por el análisis de imágenes electrónicas y ha mostrado predecir deshidratación significativa (mayor a 5%) en niños. El fotopletismógrafo evalúa el llene de los capilares más superficiales, pero no ha sido validado.
Conclusiones
- El llene capilar es afectado por múltiples factores externos.
- En niños predice la deshidratación e infecciones graves.
- En adultos hay menos datos sobre su utilización. Un llenado capilar mayor a 2 segundos puede traducir una enfermedad grave, pero debe ser evaluado en el contexto clínico porque no tiene validez aisladamente.
- Debe ser realizado en un ambiente tibio, bien iluminado y sin confundentes. Su uso estaría limitado al servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos; es de menor utilidad en pabellón y en el ambiente prehospitalario.
2 Comments
Claro q si!!
por supuesto ! es fundamental
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