Hipertensión intracraneana: ¿soluciones salinas hipertónicas o manitol?

El manitol es una solución osmótica efectiva para el tratamiento de la hipertensión intracreanenana (HTIC).Lamentablemente el manitol tiene efectos adversos relevantes como falla renal e hipovolemia, lo que ha llevado a la búsqueda de fluidos alternativos para el tratamiento de la HTIC. Resumimos una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en Anaesthesia y Critical Care Medicine respectivamente, que revisan la efectividad y seguridad de las soluciones salinas hipertónicas (SSH) para tratar la HTIC.

El manitol es la solución osmóticas de primera elección para el tratamiento de la HTIC según las guías de manejo del traumatismo encefalocraneano, hemorragia intracerebral, infarto cerebral maligno, hemorragia subaracnoidea y falla hepática aguda. Lamentablemente el manitol tiene efectos adversos relevantes como falla renal e hipovolemia. Estos efectos adversos no se presentarían con las soluciones salinas hipertónicas (SSH), sin embargo la gran carga de sodio que recibe el paciente podría teóricamente producir otro tipo de complicaciones.

En 2009 se publicó en la revista Anaesthesia una revisión sistemática, llegando a las siguientes conclusiones:

• Las SSH (con o sin coloides), en infusión o bolo, son efectivas en reducir la presión intracraneana en caso de HTIC.
• No existe un beneficio en mortalidad o daño neurológico al comparar SSH con otras soluciones (como manitol).
• No existe evidencia de que las SSH produzcan efectos adversos, en la modalidad que actualmente son utilizadas en clínica.

En 2011 la revista Critical Care Medicine publicó un meta-análisis de estudios clínicos randomizados para comprar el tratamiento de la HTIC con SSH y manitol. Seleccionaron 5 estudios (112 pacientes adultos en total), incluyendo pacientes con HTIC de diferentes causas. Los principales hallazgos fueron:

• Las SSH son más efectivas en controlar la HTIC (RR 1,16, IC 95% 1,00 a 1,33, p=0,046)
• La magnitud de disminución en la presión intracreaneana es similar (2.0 mmHg mayor con SSH, pero con un IC 95% -1,6 a 5,7 mmHg, p=0,276)
• Ninguno de los estudio reportó efectos adversos (mielinolisis pontina, falla renal, edema pulmonar, hipotensión, síndrome compartimental ni coagulopatía).

Conclusiones:

• Las soluciones salinas hipertónicas son más efectivas que el manitol para controlar un episodio de hipertensión intracreaneana.
• No existiría un beneficio en mortalidad o daño neurológico al utilizar soluciones salinas hipertónicas en lugar de manitol.
• No existiría evidencia de que las soluciones salinas hipertónicas produzcan efectos adversos, si son utilizados como actualmente está recomendado.
• La recomendación es utilizar soluciones salinas hipertónicas en bolo (2 ml/kg de NaCl 7,5% o 4-6 ml/kg de NaCl 3%; ambos en 20 minutos) o infusión (NaCl 3% 0,1 a 1 ml/kg/hra), monitorizando el sodio plasmático cada 6 horas y no administrando nuevas dosis si éste supera 155 mmol/lt. Las soluciones salinas hipertónicas se deben utilizar en vez de manitol y no además de él.

Lecturas recomendadas:

1. Strandvik GF. Hypertonic saline in critical care: a review of the literature and guidelines for use in hypotensive states and raised intracranial pressure. Anaesthesia. 2009 Sep;64(9):990-1003.
2. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC 3rd, Ko NU. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2011 Mar;39(3):554-9.