¿Cómo podemos clasificar mejor a los pacientes politraumatizados?

La clasificación de shock hipovolémico del ATLS está cuestionada. ¿Podríamos clasificar mejor la gravedad de los pacientes con el exceso de base?

El reconocimiento y manejo del shock hipovolémico es una parte importante del manejo inicial de pacientes críticos. La clasificación propuesta por el ATLS (que combina frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y Escala de Coma de Glasgow) está fuertemente cuestionada.

Lo autores intentan validar el uso del exceso de base como un parámetro válido para clasificar la severidad del shock hipovolémico en el servicio de urgencias. Incluyeron 16.305 pacientes. Clasificaron el shock hipovolémico según el exceso de base al ingreso:

• Clase I: exceso de base <= 2 mmol/l
• Clase II: exceso de base 2-6 mmol/l
• Clase III: exceso de base 6-10 mmol/l
• Clase IV: exceso de base >10 mmol/l

Sus resultados mostraron que el empeoramiento del exceso de base se relacionó con:

• Aumento de la mortalidad de los pacientes (7% en clase I hasta 51% en clase IV),.
• La mortalidad aumenta dramáticamente con un exceso de base > 6 mmol/l.
• Aumento de las unidades de hemoderivados transfundidas (1 en en clase I hasta 20 en clase IV).
• También encontraron que esta clasificación predice mejor la mortalidad y requerimientos de transfusión que la clasificación del ATLS.

Discusión y comentarios

Uno de los principales desafíos en el manejo inicial de pacientes traumatizados es establecer rápidamente la gravedad del paciente para decidir dónde y cómo manejarlo. El enfoque basado en signos vitales que propone el ATLS ha sido muy cuestionado, ya que la presencia de signos vitales alterados sólo detectaría el 40% de los paciente con lesiones graves.

Los autores proponen el uso de un parámetro de laboratorio disponible en sólo minutos como el exceso de base, que se informa con el examen de gases arteriales.

El ácido láctico es una alternativa razonable para clasificar a los pacientes, pero no sirve en las etapas iniciales. El uso de Ringer lactato y la presencia de cetoacidosis en los pacientes diabéticos podría falsear los niveles iniciales. Este estudio no compara si el exceso de base o el ácido láctico es mejor para estratificar gravedad, pero sugiere que el exceso de base podría ser mejor.

El exceso de base ha mostrado ser útil en niños y en adultos mayores. El uso de alcohol o drogas tampoco empeora su utilidad pronóstica en el trauma severo.

Los autores sugieren que los pacientes clase I y II sean observados cuidadosamente, mientras los clase III sean preparados para una probable transfusión y los clase IV probablemente requerirán una transfusión masiva.

Como conclusión, el exceso de base medido al ingreso al servicio de urgencias permitiría estratificar la gravedad del shock hipovolémico mejor que los signos vitales (como lo propone el ATLS). Un empeoramiento del exceso de base se asocia a mayor mortalidad y necesidad de transfusiones.

Comentarios

Ya habíamos comentado que la clasificación de shck hipovolémico propuesta por el ATLS no permite precisar la cantidad de sangre perdida y tampoco es frecuente encontrar las combinaciones de signos vitales que propone. Resulta llamativo que en en el manual del ATLS no hay ninguna referencia que permita investigar de dónde proviene esa información; eso siempre debe hacernos poner especial atención en una recomendación.

Es importante destacar que el exceso de base en estos casos es un valor negativo y mientras más negativo es peor. Sin duda que falta investigación para saber cómo influyen otros factores en su valor, pero este estudio muestra resultados interesantes.

¿Por qué necesitamos clasificar a los pacientes críticos para su manejo inicial? La principal razón es determinar cuáles tienen mayores riesgo de morir y/o complicarse, por lo que deben ser manejados en el lugar apropiado. La escala propuesta por el ATLS nunca ha demostrado poder hacerlo y ahora sabemos que el exceso de base sí puede. Si usted está en un hospital periférico y su paciente politraumatizado tiene un exceso de base de -3 mmol/l probablemente debe trasladarlo a un hospital más complejo, pero si tiene -11 mmol/l casi con seguridad debe trasladarlo y debe hacerlo rápido.

Fuente

Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, Wafaisade A, Fabian T, Paffrath T, Bouillon B, Maegele M; the TraumaRegister DGU. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42.