Se viven las 18:00 horas y la radio llama al equipo de trauma a reportarse en el Departamento de Emergencias. La información continúa a través de la estación central de radio, “Ingresando Equipo de Evacuación Medica con dos pacientes. Ambos requieren cirugía urgente, uno de ellos ha sido intubado. TEA (Tiempo Estimado de Arribo) diez minutos“

Aunque esta situación suena como el informe inicial en la llegada de un helicóptero a  cualquier centro de trauma urbano, la realidad es que minutos antes, el  Paramédico de Vuelo salió de su helicóptero (un Halcón Negro en Irak) para encontrarse con un “Combat Medic” (Soldado entrenado en Cuidados Tácticos de Heridos en Combate) que acababa de sacar a dos de sus compañeros desde su Humvee. Con el rugido del helicóptero y los disparos en la distancia, el “Medic” rápidamente entrega un informe, gritando: “…IED!! Paciente uno: inconsciente, intubado, herida abierta en el lado derecho del cuello, hemorragia controlada, pierna derecha parcialmente amputada a la mitad del muslo, se le aplicó un torniquete. Paciente dos: responde a estímulos verbales. Múltiples heridas de fragmentos en la cara, el brazo y la pierna derecha…” Las bajas se cargan en el Black Hawk y son trasladados de urgencia al Hospital de Apoyo en Combate mas cercano.

 

Siendo la Intubación Endo Traqueal un procedimiento tan controversial, y a raíz del manejo avanzado de la Vía Aérea (VA) en uno de estos soldados, nos preguntamos: ¿cuál es el procedimiento apropiado para el manejo de la VA en situaciones de combate?

Dentro de todas las acciones que un “Combat Medic” realiza al proveer los cuidados médicos a un compañero herido en combate, el manejo de la VA permanece siendo una de las principales prioridades (Esto dependerá de las características de las lesiones y de la situación táctica), sin importar el tipo de soporte vital que esté entregando. Debido a la importancia del manejo de la VA, se requiere de un adecuado y riguroso entrenamiento, el cual está basado en los principios y directrices del “Departamento de Transporte” de los Estados Unidos (DOT),  proporcionando un enfoque sistemático y estandarizado para el manejo del paciente traumatizado.

La disyuntiva se produce en la aplicación práctica de estas directrices en un ambiente militar,  no siendo siempre apropiadas en situación de combate, motivo por el cual,  ha sido necesario adecuarlas para su aplicación.

 

Etapas del Cuidado Táctico de los Heridos en Combate

En la transición de las normas de atención de emergencia civil al ambiente táctico militar, es útil tener en cuenta que el manejo de los heridos durante las misiones de combate, ha sido dividido en tres fases distintas: “Cuidados Bajo Fuego”, “Cuidado en el Campo Táctico” y durante la “Evacuación”.  Este enfoque reconoce un principio muy importante:  ”La realización de la intervención correcta en el momento correcto”. Una intervención médica correcta en el momento equivocado puede significar nuevas víctimas y peor aún, el fracaso de la misión (Para un soldado en combate, prima la misión).

Considerando estos fundamentos, analizaremos cuáles serían los procedimientos recomendados en el momento y situación adecuada, en relación al manejo de la VA en Combate.

 

Cuidados bajo fuego enemigo

En esta situación, el manejo de las vías respiratorias se difiere hasta la siguiente etapa de cuidado, sin embargo, varios operadores y paramédicos consideraron que colocar a la víctima en la posición de recuperación para reducir la probabilidad de obstrucción de vía aérea, fue una rápida intervención que se debe considerar, si se juzga necesario y si fuese tácticamente factible.

Un ejemplo ilustrativo sería un incidente con heridas a bala en combinación de lesiones por explosión, enfrentando un fuego nutrido por el adversario, con respuesta activa. Las víctimas pueden sufrir de trauma facial y obstrucción de las vías respiratorias o estar inconsciente por lesiones producidas por la onda expansiva. A medida que el equipo de contacto se mueve hacia el objetivo, colocar las bajas en la posición de recuperación, puede ser una intervención útil que salva vidas rápidamente, evitando la obstrucción de las vías respiratorias.

 

Cuidados en el Campo Táctico

Durante los períodos en que la víctima y el proveedor se encuentran en un área de seguridad, como un punto de recolección de víctimas (CCP) bajo cubierta. Un mayor grado de seguridad, por lo general permite un enfoque más deliberado para proporcionar atención al herido.      

 Las guías del Co TCCC (En su actualización del 17 Sept. 2012) indican:                    

a. Víctima inconsciente, sin obstrucción de la vía aérea:

  • Levantar el mentón o realizar maniobra de empujar el mentón
  • Tubo Nasofaríngeo
  • Colocar víctima en posición de recuperación

b. Victima con obstrucción de la vía aérea o inminente obstrucción de la vía aérea:

  • Levantar el mentón o realizar maniobra de empujar el mentón
  • Tubo Nasofaríngeo
  • Permitir a la víctima que asuma la posición que mejore la protección de la vía aérea, incluyendo la posición sentado.
  • Colocar víctima inconsciente en posición de recuperación.
  • Si con las medidas anteriores no se obtiene éxito: realizar cricotiroidotomía quirúrgica (con lidocaína si está consciente)

 

El ” Tubo Nasofaríngeo ” (NPA)

  • Bien tolerado por el paciente consciente, ya que no estimula el reflejo nauseoso.
  • Lubricar antes de insertar
  • Insertar en un ángulo de 90 grados a la cara no a lo largo del eje de la nariz.
  • Fijarla en posición.
  • Contraindicaciones: no utilizar cuando estén presentes los signos, o se sospeche de fractura en la base de cráneo

 

No utilice Cánula Oro faríngea (Tube ‘J’)

  • Puede estimular el reflejo nauseoso en víctimas conscientes, provocando el vómito y posterior aspiración.
  • Se desplaza muy fácilmente.

 

Las bajas con lesiones faciales graves, a menudo pueden proteger su propia VA, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante. Si el herido se siente mejor en esta posición, hay que permitírselo.

Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía)

La Cricotirotomía es un procedimiento difícil, incluso bajo las mejores circunstancias. En situaciones de estrés, el Combat Medic deberá apoyarse en su entrenamiento. La repetición y el realismo (tanto clínico como táctico) durante el entrenamiento, aumenta el desarrollo de habilidades y la retención de los conocimientos en la atención de trauma en combate. El desarrollo de “Kits” especializados de fácil manejo, ha favorecido la realización de este procedimiento. No obstante, este permanece bajo estricta protocolización y delegación Médica.

 

Cuidados en la Evacuación  (MEDEVAC / TACEVAC)

Si toda hemorragia de riesgo vital, ha sido controlada en la etapa anterior (Cuidados en el Campo Táctico) el proveedor debe ir directamente al control y mantenimiento de la VA. Con la disminución del riesgo externo para el Medic y el herido, esta fase de la atención se puede enfocar en un sentido más tradicional: “A=Vía aérea, B=Ventilación, C=Circulación”.  El manejo básico de la VA sigue siendo el mismo que en las fases anteriores, con la consideración adicional de una Secuencia Rápida de Intubación (RSI).

El uso de la intubación endotraqueal y la secuencia rápida, son muy demandantes de tiempo y recursos. El proceso requiere que el proveedor se concentre en el procedimiento, sacrificando el estado de alerta que debe mantener en una situación operativa dinámica, en que la escena de seguridad puede cambiar instantáneamente. Por lo tanto, sólo se introduce como una consideración de tratamiento en esta fase, cuando se ha mitigado el riesgo y la amenaza externa. Esta intervención es probable que sólo pueda estar disponible si la víctima es transportada en una plataforma dotada con  proveedores avanzados (Médicos o Paramédicos).

Las guías del Co TCCC (En su actualización del 17 Sept. 2012) indican:

a. Víctima inconsciente, sin obstrucción de la vía aérea:

  • Levantar el mentón o realizar maniobra de empujar el mentón
  • Tubo Nasofaríngeo
  • Colocar víctima en posición de recuperación

b. Victima con obstrucción de la vía aérea o inminente obstrucción de la vía aérea:

  • Levantar el mentón o realizar maniobra de empujar el mentón
  • Tubo Nasofaríngeo
  • Permitir a la víctima que asuma la posición que mejore la protección de la vía aérea, incluyendo la posición sentado.
  • Colocar víctima inconsciente en posición de recuperación.
  • Si con las medidas anteriores no se obtiene éxito: vía aérea supra glótica, Intubación Endotraqueal o cricotiroidotomía quirúrgica (con lidocaína si está consciente)

Dispositivos Supra Glóticos

Recientemente, se han desarrollado varios dispositivos Supra Glóticos en el constante esfuerzo por optimizar el manejo de la VA,  no obstante, no existe un actual soporte de evidencia que le de preferencia a alguno de estos dispositivos en desmedro de los otros. En una revisión de evidencia (Realizada por el Co TCCC), se ha encontrado que un dispositivo podría tener ventaja sobre otros, solo cuando este ha sido manejado por un operador con mayor experticia y adecuado entrenamiento en el uso de ese dispositivo.  En esta misma revisión, se menciona la sugerencia de que los “(…) proveedores deberían ser entrenados específicamente en los dispositivos que podrían utilizar en el teatro(…)” de operaciones.

La selección de los  Dispositivos Supra Glótico (DSG), ha sido específica para cada institución armada. Por Ej.:  El Ejercito de los EEUU de Norte América, actualmente esta utilizando el “King LTTM ” en el entrenamiento de los “Combat Medics” y en su equipamiento. Esto debido a que el King LT resultó ser de mayor facilidad en su manejo y rapidez de inserción, comparado con el Combi Tubo (Demostrado en un estudio Observacional).

Tubo Endo Traqueal

NO intente su utilización, a menos que haya sido debidamente entrenado y calificado para realizar este procedimiento.

 

Comentarios

El entrenamiento y la capacitación adecuada, junto con el desarrollo de habilidades y competencias, permanece como pilar fundamental de la obtención de resultados favorables y seguros en el manejo de la VA en situaciones de combate y en medio ambientes de alto riesgo.

Sin duda, la revisión de evidencia nos permite sostener bases adecuadas para el desarrollo constante de nuestros programas de entrenamiento, los cuales deben ir asociados con la rápida evolución tecnológica.

 

Fuentes

 

C-TECC

Tactical Emergency Casualty Care *TECC) Guidelines for the provision of Pre Hospital Care in High Threat Environments

Callaway DW; Smith ER; Cain J; Shapiro G; Burnett WT; McKay SD; and Mabry R

http://www.h-ii.org/ref/20113104Callaway.pdf

 

Cricothyrotomy for airways management: Current data and interest for combat casualty care.

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22154441

 

TCCC Guidelines NAEMT 17 Sept. 2012

http://www.naemt.org/Libraries/PHTLS%20TCCC/TCCC%20Guidelines%20120917.sflb 

 

Supraglotic Use in Tactical Evacuation Care 2012-06 http://www.health.mil/Libraries/120917_TCCC_Course_Materials/0755-DHB-Memo-120917-SGA.pdf

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