El dogma de la inmovilización cervical 2

Ingresa un paciente que sufrió un accidente automovilístico. Viene inconsciente (Glasgow 8), hemodinámicamente inestable y con tórax volante. El médico decide intubarlo. Suelta el collar de inmovilización cervical y aplica inmovilización manual en línea. No logra ver la glotis en la laringoscopía. ¿Qué hace? ¿Retiraría la inmovilización manual en línea?

Esta es la segunda parte del artículo publicado en Greater Sydney Area HEMS que analiza otro aspecto de la inmovilización cervical: la inmovilización manual en línea para manejar la vía aérea. La semana pasada analizamos los cuestionamientos a la utilidad de la inmovilización cervical y la posibilidad de que los paramédicos decidan si esa inmovilización está indicada.

La respuesta médico-legalmente correcta al caso expuesto al principio es: “por supuesto que no”. La inmovilización manual en línea (IML) se debe mantener a toda costa una vez que el collar se retira. Eso es por lo menos “gracioso”, porque la VÍA AÉREA debería ser lo primero (¿dejaremos al paciente morir de hipoxia con una columna perfectamente alineada?). Entonces debemos preguntarnos dónde está la evidencia que apoya la IML. Como era de esperar, no hay mucho. Hay más evidencia que para la inmovilización prehospitalaria, pero esta es a favor y en contra.

Manoach y Paladino publicaron una gran revisión en 2007. No encontraron estudios aleatorios, pero encontraron varios casos, estudios en voluntarios y estudios en cadáveres. Encontraron un poco de evidencia que muestra que la IML reduce la movilidad de la columna cervical durante la laringoscopia. Estos estudios se realizaron principalmente con rayos X o flouroscopía. Sin embargo, también encontraron muchos estudios que muestran que la laringoscopia sin IML no causa una cantidad significativa de movimiento de la columna cervical y que la IML cambia muy poco ese movimiento. De hecho, un estudio mostró que el levantamiento mandibular produce más movimiento que la laringoscopía directa! Estos eran, por supuesto, todos estudios pequeños. Además, como señalamos en el artículo anterior, no se sabe muy bien si estos pequeños movimientos (2 grados!!) tendrán algún efecto en una fractura vertebral inestable.

Los autores de este estudio señalan también que la IML puede causar daño por el empeoramiento de visión de la glotis en la laringoscopia. Esto está bien establecido y no creo que nadie lo dude. Y esto en realidad puede conducir a un mayor movimiento de la columna cervical, porque el intubador (cada vez más asustado) tira más y más del laringoscopio.

Entonces, hasta aquí la IML es una maniobra que:
– Tiene como objetivo prevenir una condición que es muy rara y puede incluso no existir
– Es muy posible que no funcione
– Causas daño

Entonces, ¿por qué la seguimos usando?

¿Es justificable eliminar la IML con el fin de mejorar la visión glótica en una intubación difícil? Ron Walls, que escribió un excelente libro sobre manejo de emergencia de la vía aérea, parece pensar que sí: ”…en un paciente con examen neurológico normal, si la inmovilización estricta de la columna cervical dificulta la intubación y la hipoxemia se hace más grave, puede ser necesaria la relajación juiciosa de la inmovilización en la medida sólo suficiente para permitir la intubación, dependiendo del juicio del operador”.

Este párrafo destaca dos advertencias importantes:
– no deben existir signos neurológicos que indiquen una alta probabilidad de lesión de la columna cervical
– el paciente debe estar deteriorándose por la ausencia de una vía aérea permeable.
La IML sigue siendo un estándar de atención, en particular si el paciente tiene una lesión confirmada de columna cervical o alta sospecha de ésta. De hecho, el estándar de tratamiento para estas lesiones es probablemente la intubación vigil con broncoscopio flexible, pero esto no suele ser apropiado en situaciones de emergencia.

¿Qué pasa con los videolaringiscopios? Parecen muy prometedores para proporcionar una mejor visión sin mover demasiado el cuello. Un estudio publicado en 2008 mostró que mejoran la visión de la glotis, pero no disminuyen el movimiento del cuello en comparación con la laringoscopia directa. Otro problema es que no tienen puerto de succión. Otra opción es la intubación con broncoscopio flexible a través de un dispositivo supraglótico (DSG), pero no ha sido suficientemente estudiado.

¿Se puede manejar al paciente con un DSG? Sin duda funciona en una gran cantidad de pacientes. ¿Y los que tienen contusiones pulmonares o pulmones poco distensibles? Irónicamente el collar puede ayudar al DSG, ya que disminuye la fuga y se puede ventilar al paciente con mayores presiones. Presumiblemente, la compresión externa de los tejidos blandos del cuello por el collar mejora el ajuste del DSG. Esto ha sido demostrado con la LMA Supreme, un DSG que logra un mejor ajuste que el resto de los modelos. Tal vez este sea el camino a seguir, con o sin intubación a través de un broncocopio a través de la máscara.

Por lo tanto, luego de analizar la escasa evidencia existente:
– El collar cervical dificulta la laringoscopía, por lo que al realizarla se debe soltar (en su parte delantera) y se debe realizar una inmovilización manual en línea.
– Sin embargo, si usted tiene un paciente traumatizado que no se puede intubar y tiene baja probabilidad de lesión cervical puede aflojar la IML hasta que mejore la visión de la glotis.
– Otras opciones son usar un broncoscopio flexible, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica. Si ninguno de ellos está disponible y el paciente está hipóxico, probablemente lo mejor sea aplicar menos fuerza en la inmovilización manual en línea, hasta lograr una buena visualización de la glotis.

Fuente: Greater Sydney Area HEMS