Inmovilización cervical: nuevas recomendaciones

El uso de tabla espinal larga y collar cervical se continúa restringiendo. Veamos unas nuevas guías.

Nuevamente el blog Trauma Professional Nos muestra una noticia interesante.

Recientemente en Estados Unidos, la National Association of EMS Physicians (algo así como la Asociación de Médicos Prehospitalarios) y el Colegio Americano de Cirujanos (los mismos que elaboran el ATLS) acaban de elaborar un documento detallando su nueva posición respecto a inmovilización cervical y uso de tabla espinal larga en pacientes traumatizados.

La tabla espinal larga se utiliza hace muchos años para movilizar cualquier paciente traumatizado hasta el hospital. Desafortunadamente tiene varios problemas:

• Nunca se ha demostrado su beneficio.
• Pueden producir daño, incluyendo dolor, agitación y lesiones cutáneas.
• Rara vez se considera un análisis costo-beneficio al analizar su utilización.

Por todo lo anterior, han realizado las siguientes recomendaciones:

1. Se debe utilizar tabla espinal larga en pacientes con trauma cerrado y uno o más de los siguientes: (1) compromiso de conciencia, (2) dolor en la columna, (3) sensibilidad en la columna, (4) deformidad en la columna y/o (5) déficit neurológico.
2. Otro grupo de pacientes que se podría beneficiar incluye aquellos con mecanismos de trauma de alta energía, intoxicación, inhabilidad de comunicarse o “lesión distractora” (cuyo excesivo dolor impide evaluar la columna).
3. Los pacientes con heridas penetrantes de cabeza, cuello o tronco que no tienen déficit neurológico no necesitan una tabla espinal larga.
4. Se puede utilizar sólo collar cervical en la mayoría de los pacientes que se encuentran caminando en la escena, van a tener un largo transporte o en aquellos en que la tabla no está necesaria.
5. La tabla espinal larga no es necesaria en pacientes que cumplen los siguientes criterios: (1) sin compromiso de conciencia (Glasgow 15), (2) sin sensibilidad ni anormalidades en la columna, (3) sin déficit neurológico y (4) sin intoxicación.
6. A pesar de que en algunos casos la tabla espinal larga no es necesaria, el personal de ambulancias debe utilizar otras precauciones como utilizar un collar, asegurar las correas, minimizar los movimientos del paciente y mantener un estabilidad “en línea” del paciente cuando se requiere.
7. La tabla espinal larga debe ser removida lo antes posible en el servicio de urgencias.

Nota: el “déficit neurológico” es cualquier problema motor o de sensibilidad en una (o más) extremidad(es)

Comentarios

• Esta historia comienza con un “fanatismo por la inmovilización” que inundó los primeros años de la atención inicial del trauma. Recuerdo como los primeros cursos obligaban a repetir varias veces “el paciente tiene lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario con una radiografía”. Eso incluía complejas inmovilizaciones de pie y el surgimiento de “expertos en inmovilización” que rápidamente comenzaron un lucrativo negocio.
• Luego surgieron guías clínicas para el retiro de la inmovilización en el servicio de urgencias sin necesidad de radiografías, de los cuales el más conocido es el Canadian C-Spine Rule. Inicialmente se validaron para ser utilizados en el servicio de urgencias y por emergencistas, por lo que su uso prehospitalario y/o por personal no médico no estaba recomendado.
• Finalmente llegamos a la situación actual donde esos algoritmos ya se han validad en el ámbito prehospitalario y para ser utilizados por paramédicos (aunque no podemos desconocer que se ha hecho en sistemas con supervisión médica).
• Esta recomendación marca un nuevo hito en esta historia. Lo primero es que simplifica los complejos algoritmos para indicar que un paciente determinado no necesita inmovilización (dejando sólo 4 criterios). Lo segundo es que lo valida para ser utilizado por personal paramédico. Ambos avances son tremendamente positivos y van en la dirección que ya habíamos planteado en artículos anteriores.
• No está claro que la inmovilización de la columna reduzca el daño e incluso podría aumentarlo. Puede producir agitación, dolor y dificultad respiratoria. Puede retrasar el traslado del paciente y dificultar el manejo de la vía aérea. Y lo principal es que nunca se ha podido demostrar científicamente su utilidad (a pesar de que se ha intentado).
• Por todo lo anterior, no podemos dejar de recalcar que la inmovilización cervical es completamente SECUNDARIA con respecto a la permeabilidad de la vía aérea, la función ventilatoria y la circulación.

Fuente

• EMS Spine Precautions And Use Of The Long Backboard
• EMS spinal precautions and the use of the long backboard. Prehosp Emerg Care ePub March 4, 2013