Tubos endotraqueales pediátricos: ¿con o sin balón?

Debe elegir tubos endotraqueales para su equipo de intubación pediátrica. ¿Eligiría con o sin balón?

Uno de los debates más largos con respecto a la intubación endotraqueal pediátrica es la utilización de tubos endotraqueales con o sin balón (o cuff). Presentamos una reciente editorial publicada en Anesthesiology que revisa este tema.

Historia

En los 1960s los cuidados críticos neonatales se desarrollaron en gran magnitud y la intubación oro/nasotraqueal reemplazó a la traqueostomía. Los tubos sin balón eran los preferidos porque permitían un mayor diámetro interno del tubo, lo que permitía una succión más fácil de las secreciones y menos resistencia a la ventilación (especialmente la espontánea). Desde ese momento, muchos autores han recomendado (sin evidencia al respecto) utilizar tubos sin balón hasta que la laringe pediátrica toma la forma de un cono a los 8 años de edad. Hasta esa edad, los libros de anestesia escritos por importantes autoridades en la materia comentan que la laringe pediátrica puede acomodar el tubo endotraqueal.

Dos poblaciones distintas

Necesitamos distinguir dos poblaciones distintas:

1. Niños que requieren intubación transitoria por anestesia general para procedimientos médicos o quirúrgicos. El uso de tubos sin balón generalmente es seguro y se asocia a poca incidencia de estridor postextubación, pero existe el problema de tener fuga de aire al rededor del tubo. Esto último causa dificultades en las mediciones de la capnografía, el volumen corriente espirado y los gases anestésicos inspirados, además de aumentar los costos de anestésicos inhalatorios y la contaminación del aire del pabellón. Además, es más probable que haya que cambiar el tubo endotraqueal por otro tamaño, que la ventilación sea dificultosa y que haya más riesgo de aspiración. Por otro lado, los tubos endotraqueales con balón han mostrado ser seguros en pacientes pedíátricos. No existiría mayor riesgo de intubación bronquial o lesión de glotis, como se creía antiguamente.
2. Niños que requieren intubación por periodos largos. Se trata de una población más pequeña, pero probablemente más importante. La incidencia de estenosis subglótica relacionada a intubación ha disminuido, pero continúa siendo un problema. Al estudiar la laringe de pacientes intubados se encuentra daño en todas las áreas, pero especialmente en el cartílago cricoides y las cuerdas vocales; estas áreas no cuentan con una capa submucosa que las proteja ante la fricción del tubo. Esta fricción sería mucho mayor con un tubo sin balón suficientemente grande como para no tener fuga, pero lamentablemente este tema no ha sido estudiado extensamente.

Conclusiones

A pesar de que alguna vez se consideraron como obligatorios en los niños, los tubos endotraqueales sin balón han sido reducidos a una tradición sin fundamento de la historia del manejo de la vía aérea.

Los autores concluyen que actualmente no existen fundamentos para utilizar los tubos endotraqueales sin balón. La única excepción la constituyen circunstancias muy especiales (necesidad de intubación monobronquial para cirugía de tórax en neonatos o aislamiento pulmonar por otra razón). El uso del balón tiene muchas ventajas y no se asocia a mayores complicaciones.

Por último, no podemos dejar de mencionar que hoy en día la intubación endotraqueal inicial por personal no médico-especialista es poco justificable. Principalmente considerando que existe la opción de los dispositivos supraglóticos (máscara laríngea clásica, Supreme, Fastrach, etc.)

Fuente

Anesthesiology. 2013 Mar;118(3):500-1