Hemorragia por fractura de pelvis

La hemorragia por fractura de pelvis es una frecuente causa de morbimortalidad en los pacientes con trauma cerrado. Les presentamos una actualización de las guías sobre su manejo, publicadas recientemente por la Eastern Association for the Surgery of Trauma.

¿Qué pacientes hemodinámicamente inestables con fractura de pelvis necesitan fijación externa precoz?

El volumen de la pelvis aumenta luego de una fractura inestable, lo que disminuye el taponamiento de las hemorragias que realiza el retroperitoneo y los órganos pélvicos. Esto llevó a pensar que la estabilización pélvica externa podría disminuir la hemorragia por un taponamiento más temprano, al disminuir el volumen de la pelvis. Primero se utilizaron los pantalones neumáticos, cuyos efectos en la hemorragia pélvica son contradictorios y cayeron en desuso por asociarse a síndrome compartimental abdominal y alteraciones hidroelectrolíticas, además de dificultades prácticas en su uso (tamaño, instalación compleja, etc.). Actualmente se utilizan dispositivos metálicos de fijación pélvica externa. Sin embargo, los estudios han demostrado que no siempre reducen la hemorragia y la instalación de algunos de ellos puede ser lenta (hasta 4 horas).

El uso de fijadores pélvicos externos no limita la pérdida de sangre en pacientes con hemorragia pélvica, aunque sí reduce el desplazamiento de la fractura y disminuye el volumen pélvico.

¿Qué pacientes necesitan angiografía de emergencia?

En los pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad hemodinámica (o signos de hemorragia persistente), en quienes se ha excluido un origen no pélvico de sangramiento, se debe realizar una angiografía y eventual embolización pélvica. La extravasación de medio de contraste arterial pélvico en el escáner es una fuerte indicación de la necesidad de angiografía y embolización, independientemente del estado hemodinámico. Para el paciente inestable con sangramiento de una rama de arteria iliaca interna, el tratamiento es la embolización no selectiva de ambas arterias iliacas internas.

Si aparecen signos de hemorragia persistente en la pelvis después de una angiografía (con o sin embolización), se debe repetir la angiografía y posiblemente la embolización. En los pacientes de más de 60 años con fractura grave de pelvis se debe realizar angiografía independientemente de su estado hemodinámico. El tipo de fractura no predice la hemorragia arterial o la necesidad de angiografía, sin embargo el sitio de fractura sí se asocia al lugar de la lesión vascular (fracturas anteriores y lesiones vasculares anteriores, y viceversa).

La angiografía pélvica con embolización bilateral parece ser segura y tener pocas complicaciones; se ha reportado isquemia y necrosis de músculos glúteos en pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmovilización prolongada o trauma directo en esa región. La función sexual masculina no parece afectarse después de la embolización bilateral de la arteria iliaca interna.

¿Cómo se puede excluir la hemorragia intraabdominal?

En el paciente inestable es importante determinar rápidamente si la hemorragia proviene de una lesión intraabdominal o intrapélvica, porque el manejo es diferente. La evaluación con ecografía (Focused Assessment with Sonography for Trauma o FAST) que no muestra líquido intraabdominal no descarta la hemorragia intraabdominal en presencia de fractura de pelvis en un paciente inestable; si muestra líquido libre se debe realizar una lapatomía de urgencia. Si el lavado peritoneal diagnóstico es negativo en un paciente inestable se puede excluir la hemorragia intraabdominal. En el paciente estable se debe realizar una tomografía de abdomen y pelvis con contraste para evaluar la presencia de hemorragia intraabdominal, independientemente del resultado del FAST (con o sin líquido intraabdominal).

¿Hay algún hallazgo radiográfico que se pueda predecir la hemorragia?

El tipo de fractura en la radiografía no predice mortalidad, hemorragia ni necesidad de angiografía. Sin embargo, en un paciente con inestabilidad hemodinámica el grado de inestabilidad de la fractura pélvica se relaciona con la probabilidad de que esa sea la causa de la hemorragia; si la fractura es estable, el sangramiento es probablemente no pélvico. Las fracturas acetabulares aisladas son igualmente graves que las de pelvis y requieren embolización en el mismo porcentaje. Recordemos que la tomografía (y la extravasación de medio de contraste) es un excelente método para excluir la hemorragia pélvica.

La presencia de un hematoma de más de 500 ml se asocia a hemorragia arterial y necesidad de angiografía. Si se necesita una uretrocisografía ésta se debe realizar después de la tomografía con contraste endovenoso, porque el contraste de la uretrocisografía interfiere con la determinación de la extravasación de contraste en la tomografía.

¿Qué pacientes necesitan un “packing” retroperitoneal (o preperitoneal)?

El packing retroperitoneal se utiliza para controlar la hemorragia pélvica cuando la angiografía no está disponible o significaría una demora en el tratamiento. Se utiliza en conjunto con la fijación externa y en la mayoría de los estudios se utiliza en vez de la angiografía.

Se realiza una incisión de 8 cm en la línea media, sobre el pubis y en dirección al ombligo. Se aleja la vejiga de la fractura y se insertan tres compresas por cada lado, en el espacio retroperitoneal y en dirección a los vasos iliacos. El procedimiento dura unos 20 minutos, se realiza además de la fijación externa y en vez de la angiografía. Algunos estudios muestran que controla la hemorragia en un 83% de los casos.

Conclusiones

• El manejo de la hemorragia por fractura de pelvis es complejo, especialmente en el paciente hemodinámicamente inestable.
• La fijación externa para controlar la hemorragia no se encuentra avalada por la literatura, a pesar de que disminuyen el volumen de la pelvis y estabilizan la fractura.
• La angiografía, con eventual embolización, tiene un rol importante en el control de la hemorragia.
• La tomografía que muestra extravasación de contraste tiene un alto valor para diagnosticar una hemorragia pélvica.
• Es importante descartar una hemorragia intraabdominal como causa de la inestabilidad hemodinámica, porque su manejo es diferente a la hemorragia pélvica.
• El packing retroperitoneal es una herramienta efectiva para limitar la hemorragia, sobretodo si no se dispone de angiografía.

Artículo fuente

Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture-Update and Systematic Review. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1850-1868.