Trauma y lesión de columna: manejo inicial

Un 2% de todos los pacientes con trauma cerrado tiene una lesión cervical y muchos de ellos están en riesgo de daño neurológico, lo que a veces se produce por manipulación indebida de la columna por el equipo médico prehospitalario o intrahospitalario. Resumimos un artículo del Journal of Neurotrauma que responde varias preguntas sobre el manejo inicial de estos pacientes.

Los autores realizaron una revisión sistemática con el objetivo de redactar unas guías clínicas para el manejo del paciente con posible lesión de columna. Seleccionaron 47 estudios.

¿Cómo y por cuánto tiempo se debe inmovilizar la columna?

La mayor parte de la evidencia proviene de estudios biomecánicos. La mejor inmovilización se logra con una tabla rígida, collar e inmovilizadores de cabeza; esta inmovilización es mucho mejor que la del collar sólo. Las tablas rígidas son incómodas y pueden producir lesiones occipitales y sacras, que pueden llegar hasta la necrosis. Acolchar la tabla mejora la comodidad y disminuye la presión en los puntos de apoyo (sacro y occipucio), sin alterar la inmovilización. No se ha evaluado cuánto tiempo se puede mantener la inmovilización en una tabla rígida sin producir lesiones en puntos de apoyo. La inmovilización en camillas de vacío produce menos presión en los puntos de apoyo.

Para disminuir los movimientos laterales de la columna, experimentos han mostrado que la mejor fijación a la tabla se logra con dos correas sobre el tórax y una tercera a la altura del ombligo. Al comparar la inmovilización con la tabla rígida tradicional y la tabla “scoop”, esta última moviliza menos la columna y es más cómoda.

Existen pocos estudios que evalúen la inmovilización en niños, a pesar de sus diferencias anatómicas: mayor relación cabeza-cuerpo y occipucio más prominente. Por eso, las recomendaciones de esta guía sólo son válidas para mayores de 12 años.

¿Cómo inmovilizar la columna para el manejo de la vía aérea?

Pocos estudios evalúan la intubación orotraqueal por personal no médico en pacientes con posible lesión de columna; estos muestran un porcentaje de éxito de sólo el 88%.

Los estudios anatómicos muestran una menor movilización de la columna cervical durante la intubación cuando se realiza una inmovilización manual, comparado con el uso del collar. La intubación con un estilete luminoso produce menos movimiento de la columna que la laringoscopía tradicional.

¿Es importante el tiempo de transporte al hospital para el tratamiento definitivo?

Los pacientes trasladados antes de 24 horas tuvieron mejores resultados que los trasladados después de 24 horas. El traslado terrestre y el aéreo no empeoran la lesión neurológica si se realiza una inmovilización de columna adecuada; tampoco existe una superioridad de uno sobre el otro.

¿Cuál es el rol del equipo de atención prehospitalario?

El personal no médico de atención prehospitalaria puede ser capacitado para aplicar criterios que permitan dejar sin inmovilización de columna a algunos pacientes. El uso de estos criterios permitiría dejar sin inmovilización al 67% de los pacientes, sin consecuencias negativas en ninguno de ellos. Si se utilizan estos criterios, algunos pacientes con lesión de columna podrían no ser inmovilizados, sin embargo ninguno de ellos ha mostrado lesiones graves ni inestables que los pongan en riesgo neurológico. Estos criterios clínicos tampoco se verían influenciados por el mecanismo de lesión.

Recomendaciones

• ¿Cómo y por cuánto tiempo se debe inmovilizar la columna?
  • La inmovilización debe incluir una tabla rígida, un collar e inmovilizadores de cabeza.
  • Se les debe retirar la tabla rígida apenas se descarte una lesión de columna. Si están esperando traslado, se les debe retirar mientras esperan traslado.
  • ¿Cómo inmovilizar la columna para el manejo de la vía aérea?
    • La intubación orotraqueal se debe realizar con inmovilización manual. No se debe realizar sólo con el collar.
    • Los métodos indirectos (como el estilete luminoso) producen menos movimiento que la laringoscopía tradicional.
    • ¿Es importante el tiempo de transporte al hospital para el tratamiento definitivo?
      • El traslado debe realizarse antes de 24 horas.
      • ¿Cuál es el rol del equipo médico prehospitalario?
        • El personal no médico puede ser entrenado para aplicar criterios para dejar pacientes sin inmovilización de columna.
        • Estas recomendaciones son válidas para mayores de 12 años

Artículo fuente

Ahn H, Singh J, Nathens A, MacDonald RD, Travers A, Tallon J, Fehlings MG, Yee A. Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient: a systematic review of the literature and evidence-based guidelines. J Neurotrauma. 2011 Aug; 28(8): 1341-61.