Volviendo a lo básico: ventilación con máscara facial

Hay un procedimiento que salva vidas y nos evita dolores de cabeza: la ventilación a presión positiva con máscara facial.

Las máscaras faciales cerradas permiten un sello completo a la boca y nariz del paciente. Esto permite entregar al paciente ventilación a presión positiva y oxígeno en altas concentraciones, lo que permite utilizarlas en reanimación y en anestesia.

Existen muchos diseños, pero todas incluyen tres partes:

1. Conector (A en la figura): es de plástico más duro, con un conector universal de 22 mm internos.
2. Cuerpo (B en la figura): es firme, pudiendo ser de diferentes materiales.
3. Borde (C en la figura): es suave y generalmente inflable, permitiendo un buen sello con la cara del paciente. Algunos modelos tienen una válvula que permite el llenado de aire del borde (E en la figura).

Muchas son de un material transparente, lo que permite ver el color de la piel, ver como se empaña con las respiraciones y ver signos de regurgitación.  El espacio interno se suma al “espacio muerto” (ventilado, pero sin perfusión sanguínea), que puede constituir hasta un 30% del volumen corriente en un recién nacido.

Ventilación con máscara facial

La utilización de la máscara facial para ventilar a presión positiva es un desafío. Es interesante que normalmente los cursos sobre manejo de la vía aérea se centran en la intubación, especialmente en pacientes difíciles de intubar. Sin embargo, las consecuencias adversas del manejo de la vía aérea no se deben a la incapacidad de intubar, sino a la dificultad para oxigenar al paciente. Lo más importante es la adecuada oxigenación y la ventilación con máscara facial es esencial para ello.

Primero, debe elegir el tamaño correcto. Debe ir desde el puente nasal, con el borde superior alineado con las pupilas. Los bordes laterales deben sellar lateral al borde labial y el borde inferior debe ir entre el labio inferior y el mentón.

En el paciente consciente la máscara se mantiene en esta posición fácilmente con una o dos manos. En el paciente inconsciente la maniobra es más compleja, porque hay que mantener la vía aérea abierta mientras se realiza esta maniobra. La mejor maniobra para abrir la vía aérea es el “levantamiento mandibular”, que se puede realizar de dos maneras.

1. Con una mano: apoye una máscara de tamaño adecuado sobre la nariz y boca. Con su mano no dominante, tome el cuerpo de la máscara entre su pulgar e índice. Use los otros tres dedos para afirmar la mandíbula, con el meñique atrás del ángulo mandibular. No obstruya la vía aérea al presionar los tejidos blandos submandibulares (principalmente en niños). Levante la mandíbula hacia el interior de la máscara para lograr un buen sello. Hiperextienda un poco la cabeza para lograr una mejor apertura de la vía aérea. Ventile al paciente presionando la bolsa con su mano dominante.
2. Con dos manos: existen dos maneras de realizarla:
   1. La primera utiliza una posición similar a la descrita con una mano, pero la otra mano adopta la misma posición al lado contrario de la máscara.
   2. La segunda consiste en afirmar la máscara con los pulgares, mientras los otros cuatro dedos se afirman detrás del ángulo de la mandíbula. Creo que ésta es la mejor para operadores con entrenamiento intermedio.

Independientemente de la técnica que utilice, siempre debe asegurarse que la vía aérea está abierta levantando la mandíbula hacia la máscara, en vez de aplicar presión hacia abajo con la máscara. Siempre evalúe la ventilación utilizando los movimientos del tórax, escuchando las respiraciones y evaluando los signos vitales.

Comentarios

• Este debe ser uno de los artículos más útiles que he leído. Lamentablemente a la ventilación con máscara no se le da la importancia que tiene. Se le da más importancia a procedimientos mucho más invasivos y complicados como la intubación orotraqueal, lo cual me parece erróneo. Basta con la correcta aplicación de estas técnicas y una cánula orofaríngea bien posicionada para resolver la mayoría de los casos.
• Otro error frecuente (a mi juicio) es enseñar a estudiantes a sellar la máscara con una mano. Para una persona que realizará la maniobra pocas veces al año la técnica que deben dominar debe ser la ventilación con dos manos; ojalá la que fija la máscara con los pulgares y la rama de la mandíbula con el resto de los cuatro dedos, porque permite hacerlo correctamente a los operadores con manos pequeñas o los pacientes con cara grande. Siempre habrá alguien que pueda apretar la bolsa.
• Me parece importante destacar también el rol de la máscara en la preoxigenación. Antes de invadir la vía aérea debemos realizar una preoxigenación adecuada y la mejor (creo yo) se logra fijando firmemente la máscara mientras se administra oxígeno al 100%, sin incomodar al paciente obviamente. Esto también permite a los usuarios avanzados (con una máquina de anestesia o una válvula PEEP) preoxigenar utilizando presión positiva, lo que en algunos pacientes es muy beneficioso.
• Otro aspecto importante es la evaluación de la efectividad de las ventilaciones. Esta debe ser principalmente clínica: observando el tórax y observando cómo se empaña la máscara. Después viene la evaluación de la saturometría y capnografía. Si el tórax no se mueve, no hay que esperar a que caiga la saturometría para reaccionar; debe permeabilizar la vía aérea rápidamente (posición de la cabeza, cánula orofaríngea, etc.) o ventilar con más presión.
• En resumen, aprenda a ventilar bien con una máscara facial y se evitará muchos problemas. Lo mejor: fijarla con dos manos y que otro operador presione la bolsa.

Fuente: Update in Anaesthesia