Hipotensión arterial: ¿es correcta la definición actual?

Las hemorragias no controladas son responsables de más del 40% de las muertes por trauma. La demora en el tratamiento se asocia a un aumento sustancial en la mortalidad. Si somos capaces de anticipar cuáles son los pacientes traumatizados más graves podríamos acortar los tiempos de diagnóstico y tratamiento, lo que nos permitiría salvar vidas.

La presión arterial sistólica (PAS) no invasiva es fácil de medir y a menudo se utiliza como una herramienta de clasificación de los pacientes. El Colegio Americano de Cirujanos recomienda que los pacientes con PAS menor a 90 mmHg sean manejados en centros especializados en trauma. Otros grupos también coinciden con ese punto de corte de PAS menor a 90 mmHg para identificar a los pacientes más graves y varios textos de soporte vital también coinciden con este valor.

Sin embargo, algunos autores sostienen que el punto de corte de 90 mmHg no es suficientemente estricto. Una PAS inferior a 90 mmHg sería un hallazgo muy tardío debido a los mecanismos de compensación. Por lo tanto, sugieren que el valor para definir hipotensión crítica debe ser redefinido.

Un estudio recientemente publicado analiza este tema utilizando un registro europeo de pacientes adultos traumatizados, con el objetivo de determinar la asociación entre PAS y mortalidad a los 30 días después del ingreso de pacientes con traumas penetrantes y contusos. Los pacientes con lesión cerebral concomitante fueron excluidos, debido a que su lesión podría influir también en la respuesta cardiovascular.

Trauma penetrante

Se incluyeron a 3.444 pacientes con trauma penetrante. El 6% de estos pacientes murió durante los primeros 30 días. Después de ajustar por varias variables (edad, sexo, escala de coma de Glasgow e Injury Severity Score) y tomando como base al grupo con PAS de 110-129 mmHg encontraron lo siguiente:

• PAS 90-109 mmHg: 2 veces más mortalidad.
• PAS 70-89 mmHg: 4 veces más mortalidad.
• PAS menor a 70 mmHg: 10 veces más mortalidad.

Estos datos sobre trauma penetrante sugieren que la mortalidad aumenta apenas se alcanza una PAS inferior a 110 mmHg y que sigue aumentando sustancialmente con descensos más pronunciados de la PAS, independientemente de otros factores.

Trauma contuso

Se incluyeron 47.927 pacientes con trauma contuso. El 4% murió durante los primeros 30 días. Después de ajustar por varias variables (edad, sexo, escala de coma de Glasgow e Injury Severity Score) y tomando como base al grupo con PAS de 110-129 mmHg encontraron lo siguiente:

• PAS 100-109 mmHg: 1,7 veces más mortalidad.
• PAS 90-99 mmHg: 2 veces más mortalidad.
• PAS 70-89 mmHg: 3 veces más mortalidad.
• PAS menor a 70 mmHg: 6 veces más mortalidad.

Comentarios

– Los autores consideran que las fortalezas de este estudio son su diseño multicéntrico, la gran cantidad de pacientes provenientes de varios países europeos y el ajuste por varias variables (edad, sexo, escala de coma de Glasgow e Injury Severity Score). Sus debilidades son la imposibilidad de ajustar por otros factores posiblemente confundentes, pero creen que ello no compromete la utilidad de los resultados.

– Estudios anteriores muestran que las mediciones automáticas de presión arterial pueden diferir de las mediciones manuales. En este estudio los instrumentos utilizados para la medición de la PAS fueron los que se utilizan habitualmente en los servicios de urgencias. Sin embargo, las mediciones de PAS analizadas fueron realizadas al ingreso al servicio de urgencias, por lo que no necesariamente son aplicables a otros contextos (como el prehospitalario).

– Estos resultados tienen importantes implicancias para el manejo de pacientes traumatizados. Los pacientes con PAS menor a 110 mmHg al ingreso tienen más probabilidades de morir, por lo que deberían ser derivados a áreas de reanimación adecuadas para una estrecha vigilancia y evaluación. Esta correcta clasificación de los pacientes puede ser especialmente relevante si los recursos son limitados y el paciente debe ser trasladado precozmente a un centro más complejo. Una clasificación adecuada permite una correcta asignación de recursos, mejora el pronóstico de los pacientes y evita costos excesivos debido al reconocimiento tardío de lesiones graves.

– Conclusiones y recomendación de los autores:

• Este estudio prospectivo europeo en adultos que sufrieron un trauma penetrante o cerrado sugiere que la mortalidad comienza a aumentar cuando la presión arterial sistólica es menor a 110 mmHg. La mortalidad sigue aumentando a medida que la presión arterial sistólica disminuye. Lo anterior es independiente de la edad, sexo, escala de coma de Glasgow e Injury Severity Score
• Los autores recomiendan que todos los pacientes traumatizados con una presión arterial sistólica menor a 110 mmHg deben ser derivados a áreas de reanimación apropiadas en hospitales con la complejidad adecuada.

Fuentes

• Hasler RM, Nüesch E, Jüni P, et al. Systolic blood pressure below 110 mmHg is associated with increased mortality in penetrating major trauma patients: Multicentre cohort study. Resuscitation. 2012 Apr;83(4):476-81.
• Hasler RM, Nüesch E, Jüni P, et al. Systolic blood pressure below 110 mm Hg is associated with increased mortality in blunt major trauma patients: multicentre cohort study. Resuscitation. 2011 Sep;82(9):1202-7.