Coronariografía post-PCR: todavía una controversia…

Reanima exitosamente a una mujer de 62 años que sufrió un PCR súbito mientras almorzaba. El electrocardiograma muestra un infradesnivel del ST en pared anterior. ¿Podría beneficiarse de coronariografía urgente? Este artículo encuentra interesantes resultados…

La oclusión aguda de una arteria coronaria es la causa más frecuente de PCR extrahospitalario, por lo tanto es importante decidir qué pacientes se beneficiarían de una desobstrucción de esa arteria mediante una coronariografía de urgencia. El objetivo de este estudio fue determinar el valor predictivo de los cambios electrocardiográficas del segmento ST para diagnosticar lesiones coronarias agudas después del PCR extrahospitalario.

Se analizaron 91 pacientes con coronariografía post-PCR extrahospitalario sin causa no cardiológica evidente. Los resultados principales fueron los siguientes:

• 44% tenia elevación del segmento ST y 56% otros cambios electrocardiográficos.
• Se encontró enfermedad coronaria severa en el 86% de todos los pacientes; 98% de los pacientes con elevación del ST y en el 77% de los pacientes con otros cambios electrocardiográficos (diferencia estadísticamente significativa).
• Se encontró lesión coronaria aguda en el 56% de los pacientes; 85% de los pacientes con elevación del ST y 33% de los pacientes con otros cambios electrocardiográficos (diferencia estadísticamente significativa).
• La elevación del segmento ST post-PCR extrahospitalario predice en un 85% la presencia de lesión coronaria aguda, pero su ausencia sólo la descarta en un 67%.

Discusión y conclusiones

Las autopsias muestran que el 74-80% de los pacientes que fallecen por un PCR súbito extrahospitalario tienen trombosis coronaria aguda. Entre los sobrevivientes, un 70-90% tiene lesiones coronarias agudas.

Existe consenso que se debe hacer una coronariografía urgente en pacientes con elevación del ST post-PCR extrahospitalario, porque esta estrategia ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, existe controversia con respecto a la coronariografía urgente en pacientes sin elevación del ST, porque el electrocardiograma post-PCR puede cambiar por muchas otras razones: isquemia prolongada, compresiones torácicas, alteraciones electrolíticas, desfibrilación, etc.

Este tema es controversial. Algunos estudios muestran que la ausencia de elevación del ST puede descartar la lesión coronaria aguda con un 85% de seguridad, mientras otros sitúan esa cifra en un 40%. Este estudio se suma a los que nos indican que la ausencia de supradesnivel del ST no permite descartar una lesión aguda.

Como conclusión, este estudio sugiere que la ausencia de elevación del ST post-PCR extrahospitalario no debería ser un criterio que descarte la realización de una coronariografía de emergencia. Se necesitan más estudios para aclarar este tema.

Comentarios

Determinar qué pacientes necesitan una coronariografía de urgencia post-PCR es un tema relevante, porque si la causa no se resuelve el PCR puede repetirse y/o contribuir a la disfunción cardiaca post-PCR.

Lo primero que este estudio reafirma es que si el paciente tiene un supradesnivel del ST con alta probabilidad tiene una arteria coronaria ocluida que necesita ser abierta. Otra razón más para justificar el electrocardiograma prehospitalario que todavía algunos cuestionan.

Lo segundo es que si el paciente no tiene elevación del ST la conducta el difícil de determinar. Si la clínica es sugerente de oclusión de una arteria coronaria (factores de riesgo, dolor torácico previo al PCR, arritmias ventriculares, etc.) se debería solicitar la evaluación de un especialista y/o otros examenes como el ecocardiograma, porque el paciente puede tener una oclusión coronaria aguda.

Fuente

Zanuttini D, Armellini I, Nucifora G, Grillo MT, Morocutti G, Carchietti E, Trillò G, Spedicato L, Bernardi G, Proclemer A. Predictive value of electrocardiogram in diagnosing acute coronary artery lesions among patients with out-of-hospital-cardiac-arrest. Resuscitation. 2013 Sep;84(9):1250-4.