La hemicraniectomía descompresiva precoz reduce la mortalidad en los pacientes menores de 60 años con infarto de la arteria cerebral media y compresión de estructuras adyacentes por edema («infarto maligno»). Los autores de este estudio publicado en New England Journal of Medicine exploran la utilidad de esta cirugía en mayores de 60 años.
Randomizaron a 112 pacientes de 61 años o más (mediana 70 años y rango 61-82 años) con infarto del territorio de la arteria cerebral media de comportamiento maligno a dos tratamientos:
- Tratamiento conservador en la unidad de cuidados intensivos (grupo control).
- Hemicraniectomía.
La aleatorización se realizó antes de 48 horas del inicio de los síntomas. Los resultados principales fueron:
- En el grupo de hemicraniectomía hubo mayor porcentaje de pacientes sin discapacidad severa a los 6 meses (38% versus 18% en el grupo control).
- Lo anterior indica que la hemicraniectomía aumentaría las probabilidades de sobrevivir sin discapacidad severa en 2,9 veces.
- Esta diferencia se explicaría principalmente por la menor mortalidad en el grupo de craniectomía (33% versus 70%).
- Ningún paciente sobrevivió sin discapacidad o con discapacidad mínima. La mayoría de los sobrevivientes requería asistencia para la mayor parte de sus necesidades vitales (puntaje de 4 en la escala modificada de Rankin): 32% en el grupo hemicraniectomía y 15% en el grupo control
- Las infecciones fueron más frecuentes en el grupo de hemicraniectomía y la herniación fue más frecuente en el grupo control.
Los autores concluyen que la hemicraniectomía aumenta las probabilidades de sobrevivir sin discapacidad severa en pacientes mayores de 61 años que sufren un infarto del territorio de la arteria cerebral media de comportamiento maligno.
Comentarios
Este interesante estudio busca aportar datos a la larga discusión sobre la utilidad de la craniectomía descompresiva en sus diversas modalidades.
Al analizar la definición de «discapacidad severa» utilizada por los autores encontramos que ésta incluía los puntajes de 5 y 6 en la escala modificada de Rankin. El 5 requiere cuidados de enfermería constantes, postración e incontinencia. El 6 son los pacientes fallecidos.
La mayoría de los pacientes se encontraban en un Rankin 4 (imposibilitado de atender sus necesidades corporales ni caminar sin ayuda). Por otro lado, ningún paciente quedo sin discapacidad o con discapacidad mínima. Todos estos datos nos indican la gravedad del infarto maligno de la arteria cerebral media, donde probablemente queda mucha investigación por delante para encontrar una intervención que entregue una buena calidad de vida a los sobrevivientes.
Fuente
Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke