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“Pronar o no pronar” en distrés respiratorio severo: revisión y análisis en Critical Care

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Este artículo publicado en Critical Care analiza críticamente el estudio PROSEVA publicado en New England Journal of Medicine y que mostró una disminución de la mortalidad en los pacientes con distrés respiratorio agudo severo.

El estudio PROSEVA

Se realizó en Francia y España. Incluyó pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y relación presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaFi) menor a 150, luego de 12-24 horas de estabilización. La mitad de los pacientes fueron posicionados en prono por un mínimo de 16 horas al día y la otra mitad se ventiló en supino. El grupo en prono tuvo 61% menor mortalidad a los 28 días (16% versus 33%).

Efectos ventilatorios de la posición prono

La ventilación en prono ha demostrado mejorar la oxigenación y sus beneficios se atribuyen a múltiples mecanismos:

1. Mayor expansión de alvéolos dorsales, lo que permite una distribución más uniforme de la ventilación y una disminución de la presión transpulmonar.
2. Mejora la relación ventilación/perfusión, porque los alvéolos dorsales son siempre los más perfundidos y en prono estos están mejor ventilados.
3. Reduce el tejido pulmonar comprimido por órganos intraabdominales y el corazón, lo que disminuye el colapso alveolar.
4. Mejora el drenaje bronquial y mejora la eliminación de secresiones.
5. Mejora la distensibilidad de la pared del tórax.

Estudios clínicos

Varios estudios clínicos han evaluado los beneficios de la ventilación mecánica en prono en el SDRA. Los primeros estudios mostraron una mejor oxigenación, pero no una ventaja en sobrevida. Algunos atribuyen lo anterior a un mal diseño de los estudios, implementación tardía del prono, prono de corta duración y pacientes con falla ventilatoria por causas no-SDRA.

Los estudios posteriores corrigieron esos errores, pero no lograron un poder suficiente para detectar una diferencia en mortalidad.

PROSEVA: fortalezas y limitaciones

Las fortalezas del estudio PROSEVA son su naturalez multicéntrica, la homogeneidad de los pacientes, el uso de ventilación protectora en ambos grupos y el protocolo de desconección utilizados.

La alta diferencia en mortalidad entre los grupos podría hacer dudar de los resultados. Las principales limitaciones son la mayor severidad de los pacientes en el grupo control y el uso de más bloqueadores neuromusculares en el grupo prono. La mayor severidad del grupo control explicaría que su mortalidad sea mayor a la reportada por otros estudios. El uso de bloqueadores neuromusculares en SDRA se ha asociado a menor mortalidad, lo que podría explicar la menor mortalidad en ese grupo.

Otra limitación es la aplicabilidad del prono en centros que no están acostumbrados a esta maniobra. No hubo diferencias en las complicaciones en ambos grupos, pero eso no necesariamente se repita en otras unidades.

Conclusión de los autores

Los autores concluyen que los resultados del PROSEVA tienen que ser replicados, pero sugieren que la aplicación precoz y prolongada del prono en pacientes con SDRA severo podría ser una terapia de rescate a considerar.

Comentarios

La ventilación en prono constituye una maniobra de reducido costo y con un potencial beneficio para el paciente. Hace tiempo se sabe que la oxigenación mejora y eso no parece estar en discusión. Su impacto en la mortalidad es más cuestionable.

Si bien el estudio PROSEVA muestra una clara diferencia, este análisis pone el acento correcto en dos importantes confundentes:

1. Los pacientes del grupo control partieron siendo más graves.
2. Los pacientes del grupo prono recibieron más bloqueadores neuromusculares.

Ambas limitaciones se asocian a cambios en la mortalidad. Primero, los que ingresan más graves tienen mayores probabilidades de morir. Segundo, el uso de bloqueadores neuromusculares produciría menor mortalidad en el SDRA severo.

La conclusión de los autores parece acertada: los resultados del PROSEVA son muy prometedores, pero deberían ser replicados.

Bibliografía

Tekwani SS, Murugan R. ‘To prone or not to prone’ in severe ARDS: questions answered, but others remain. Critical Care 2014, 18:305

Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.

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