[REVISIÓN] «No se puede intubar, no se puede ventilar» (Parte 3 de 3)

Decisión para proceder a la vía aérea quirúrgica de emergencia

La VAPE inmediata está indicada cuando los esfuerzos máximos de técnicas no invasivas fallan en aliviar la hipoxia severa. Desafortunadamente, la toma de decisiones en NINO es a menudo demorada. Los estudios retrospectivos de manejo pre-hospitalario de la vía aérea muestran que la mayoría de los pacientes ya estaban en paro cardíaco antes de la VAPE. En dos tercios de las demandas incluso en un análisis cerrado de reclamos respecto a emergencias de la vía aérea, la VAPE fue realizada demasiado tarde para prevenir un resultado mediocre. Probablemente la causa más común de la demora sea la renuencia a realizar la VAPE. No es posible definir la saturación de oxígeno en la cual debería realizarse la cricotiroidotomía. Sin embargo, esta ciertamente debería haber sido iniciada (en lugar de solo considerado) en el momento en que sobreviene la bradicardia. En una emergencia de la vía aérea que amenaza la vida, no hay contraindicaciones para la VAPE. Sin embargo, la presencia de un gran tumor laríngeo, patología del cuello, obesidad o coagulopatía harán el procedimiento más peligroso.

Anatomía de la membrana cricotiroidea y sus ventajas sobre otros sitios

El acceso percutáneo (o trans-cutáneo) a la tráquea puede ser alcanzado por traqueotomía a través de los cartílagos traqueales superiores (usualmente el segundo y el tercero) o por cricotiroidotomía. La traqueotomía involucra la incisión a través de la piel y tejidos subcutáneos, separación de los músculos infrahioideos, división del istmo de la glándula tiroides, control de la hemorragia e incisión a través de dos cartílagos traqueales. El acceso a la tráquea puede ser dificultoso debido a su profundidad en el cuello y la vascularización de la glándula tiroides. Se necesitan buena luz, asistencia competente y un equipo de instrumentos quirúrgicos. Aunque la traqueotomía electiva posee una alta tasa de éxito y un bajo riesgo de complicaciones, la traqueotomía de emergencia está asociada con una tasa más alta de complicaciones.

La cricotiroidotomía logra el acceso traqueal percutáneo a través de la membrana cricotiroidea, una membrana fibroelástica densa ubicada entre los cartílagos cricoides y tiroides con una altura promedio de 10 mm y un ancho de 11 mm (Fig. 1). Se recomienda la incisión transversal en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea para evitar las arterias cricotiroideas y las cuerdas vocales. El cartílago cricoides anular es parcialmente resistente a la compresión y su lámina posterior se encuentra detrás de la membrana cricotiroidea, lo que le provee cierta protección contra la lesión de la pared posterior y el esófago durante la cricotiroidotomía. La falla en la identificación de la membrana cricotiroidea ocurre frecuentemente y es la principal causa de cricotiroidotomía fallida. Los autores recomiendan que su posición debiera ser confirmada antes de la inducción de la anestesia en todos los pacientes usando la palpación del hueso hioides y de los cartílagos cricoides y tiroides. El hioides puede ser localizado corriendo el hueso lateralmente entre el pulgar y el índice. La muesca superior del cartílago tiroides se identifica entonces en hombres como la prominencia laríngea más grande. En mujeres, la prominencia mayor es usualmente el cartílago cricoides el cual se identifica mejor moviendo el dedo hacia arriba desde la muesca esternal. La identificación de los cartílagos cricoides y tiroides nos guía a la membrana cricotiroidea sobre la que hay una ligera depresión.

Figura 1. Estructuras anatómicas relevantes para la cricotiroidotomía: A: hueso hioides, B: cartílago tiroides, C: membrana cricotiroidea y D: cartílago cricoides.

La cricotiroidotomía es la ruta preferida para VAPE debido a la duración más corta que se requiere para completarla y su mayor seguridad.

Anaesthesia. 2011 Dec;66 Suppl 2:65-80