La pandemia nos ha enseñado las bondades de la Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) para el COVID-19. ¿Qué sabemos sobre su uso perioperatorio? Aquí vamos con 3 principios actuales…
Preoxigenación y oxigenación apneica
La CNAF actúa mediante «lavado» del espacio muerto, reducción del trabajo ventilatorio, PEEP (bajo y variable por apertura bucal), mantención de FiO2 constante y mejora de clearance mucociliar. Generalmente se usa 30-50 LPM en preoxigenación y 70 LPM en oxigenación apneica. La CNAF prolonga el tiempo de apnea sin desaturar (Mir et al; CNAF 248 seg. versus 123 seg.). Un estudio randomizado con 350 pacientes en secuencia de intubación rápida (cirugía de emergencia) no mostró ventajas de CNAF respecto a preoxigenación con máscara convencional (Sjöblom et al). CNAF ha demostrado prolongar el tiempo de apnea en obesos y adultos mayores. En cirugía de laringe la CNAF permite mantener apnea por 30-60 minutos, sin desaturar y con menor alza de CO2. En pacientes hipoxémicos, un estudio randomizado no mostró beneficio de CNAF versus oxigenación habitual (Vourc’h et al).
Prevención y manejo de falla respiratoria postoperatoria
CNAF ha mostrado ser similar a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en falla respiratoria post cirugía cardiotorácica (Estudio BiPOP); revisiones y metaanálisis muestran que CNAF no tendría beneficios relevantes en pacientes postoperados (Huang et al.), mientras otros muestran una reducción solo en la estadía hospitalaria (Lu et al.), comparado con control (oxigenación estándar o VMNI). Es importante señalar que VMNI sí mostró reducir la reintubación en falla respiratoria postoperatoria, comparado con oxigenación estándar (estudio NIVAS).
La Sociedad Europea de Medicina Intensiva publicó en 2020 guías respecto al uso de CNAF
Sobre el uso peri-intubación (preoxigenación y oxigenación apneica) declaran no poder hacer una recomendación, debido a que no reduciría la desaturación ni impactaría otros resultados; tampoco se asocia a complicaciones relevantes. Respecto al uso postoperatorio, recomiendan usar CNAF (versus oxigenación estándar) en pacientes de alto riesgo de complicaciones respiratorias u obesos, sometidos a cirugía cardiotorácica; CNAF no sería mejor a VMNI en estos escenarios.
Como conclusiones, podríamos señalar lo siguiente
Se recomendaría su uso en las siguientes situaciones:
- Peri-intubación si se anticipa una apnea prolongada: vía aérea difícil, cirugía electiva de vía aérea y similares.
- Postoperatorio de pacientes de alto riesgo de falla respiratoria u obesos, sometidos a cirugía cardiotorácica.
- Falla respiratoria postoperatoria si no existe VMNI disponible.
No se recomendaría su uso o sería discutible en las siguientes situaciones:
- Peri-intubación en cirugía de urgencias (secuencia de intubación rápida), pacientes críticos y pacientes hipoxémicos.
- Postoperatorio de pacientes de bajo riesgo de falla respiratoria o no sometidos a cirugía cardiotorácica.
- Falla respiratoria postoperatoria si hay VMNI disponible (principalmente si hay amplio beneficio de la VMNI, por ej. falla cardiaca, atelectasias, etc.).
