Toracotomía de reanimación: nuevas recomendaciones

La ambulancia trae un paciente con herida por bala en el hemitórax izquierdo. Dos minutos antes de llegar al hospital cae en PCR. ¿Toracotomía o reanimación estándar?

La Asociación de Trauma del Oeste (Estados Unidos) acaba de publicar sus recomendaciones sobre toractomía de reanimación (TR). No existen estudios de alta calidad sobre este tema y probablemente nunca los habrá. Por ello estas recomendaciones deben pueden no ser aplicables en todos los casos, pero son un buen punto de partida.

Un poco de historia (en Estados Unidos)

En las últimas 3 décadas ha existido un cambio importante en las indicaciones de TR, desde un procedimiento con amplia indicación a uno más restrictivo. Su utilidad en pacientes en shock profundo (no en PCR) está clara; es útil en el 35% de los pacientes en shock por herida penetrante cardiaca. Su utilidad es menor en pacientes con trauma cerrado, con un 2% de sobrevida en pacientes en shock y un 1% en pacientes en PCR.

La TR se utiliza en Estados Unidos desde fines de 1800s, inicialmente para masaje cardiaco y luego para trauma penetrante torácico. Su uso disminuyó a mediados de 1900s debido a la utilidad demostrada de las compresiones torácicas y desfibrilación externas; además, para el trauma torácico penetrante la pericardiocentesis ganó aceptación. Luego, en la década de 1970 nuevamente resurgió la TR para los pacientes con trauma torácico penetrante y se publicaron varias guías con recomendaciones al respecto.

Recomendaciones de toracotomía de reanimación

1. En la escena, los pacientes con trauma severo y sin actividad eléctrica cardiaca son declarados fallecidos. Los pacientes con trauma severo, pero con actividad eléctrica cardiaca deben recibir RCP y ser trasladados rápidamente al hospital; no se debe suspender la RCP antes de llegar al hospital, porque es muy difícil determinar el pronóstico antes de llegar a él.
2. Los pacientes con trauma torácico penetrante, más de 15 minutos de RCP y sin signos de vida (presión arterial detectable, esfuerzo ventilatorio, actividad motora, actividad eléctrica cardiaca y/o reactividad pupilar) deben ser declarados fallecidos.
3. Los pacientes con trauma cerrado, más de 10 minutos en RCP y sin signos de vida deben ser declarados fallecidos.
4. Los pacientes con hemorragia masiva por trauma penetrante de cuello o extremidades, más de 5 minutos de RCP y sin signos de vida deben ser declarados fallecidos.
5. En los pacientes con menos tiempo de evolución o con signos de vida se debe realizar la TR.
6. Se debe considerar el pinzamiento aórtico si se realiza TR en pacientes con lesiones penetrantes de cuello o extremidades, además de hemorragia masiva.
7. La TR se realiza al primer contacto con el paciente, antes de la inducción anestésica y generalmente en la sala de reanimación. No vamos a profundizar en la técnica de la toracotomía, pero la recomendación es hacerla generalmente izquierda, salvo en heridas penetrantes derechas, donde debería ser «tipo concha» (bilateral con estereotomía transversa). Si hay un taponamiento cardiaco se debe drenar.
8. Si hay hemorragias extratorácicas severas se debe considerar el pinzamiento aórtico. Tampoco ahondaremos en su utilización, pero las razones para usarlo son varias:

• Redistribuye la poca sangre del paciente hipovolémico al miocardio y cerebro.
• Los pacientes con hemorragias intraabdominales reducen el sangramiento por una reducción del flujo sanguíneo subdiafragmático.
• Aumenta la presión de perfusión coronaria, lo que podría aumentar las probabilidades de recuperación en caso de PCR.

1. Si el paciente no tiene taponamiento cardiaco y están en asistolía deben ser declarados fallecidos.
2. Los pacientes con lesiones cardiacas y/o taponamiento cardiaco deben ser reanimados agresivamente. Se tapona la lesión cardiaca y se realiza masaje cardiaco interno (desde la punta hacia la base y con 2 manos)
3. Los pacientes con actividad cardiaca deben ser tratados según la causa.
4. Las causas más frecuentes de hemorragia por herida penetrante torácica son lesiones en los hilios pulmonares.
5. Los pocos datos existentes sobre TR en niños indican que también sería una maniobra útil.

Comentarios

• Lo primero a destacar es un concepto esencial que mucho «opinólogos» prehospitalarios olvidan. En el paciente con PCR traumático que se decide reanimar debe hacer sólo 3 cosas (lo más rápido posible):

1. Iniciar RCP
2. Tratar causas reversibles: hipovolemia por hemorragia externa, neumotórax a tensión, obstrucción de la vía aérea, etc.
3. Llevar al paciente al servicio de urgencias con cirujano disponible más cercano.

• No es correcto reanimar a un paciente en PCR traumático en el lugar del accidente de la misma manera que reanimamos uno de causa cardiogénica. Si hay algo que hacer por él será corregir causas reversibles y llevarlo al hospital para que un cirujano decida si precede la toracotomía u otra intervención. El manejo debe ser agresivo y precoz.
• Los conceptos anteriores también son válido para el trauma grave (sin PCR) y no son válidos para el trauma cerebral aislado.
• Muchas veces los mismos «opinólogos» dicen que en el hospital no les van a hacer nada. Ese no es un argumento válido. Si no les llegan pacientes por supuesto que nunca se van a replantear su manejo. Lo que está claro que con un manejo conservador de RCP estándar en la calle no se logrará nada.
• Se hecha de menos alguna referencia a la toracotomía prehospitalaria en el PCR traumático. Como hemos comentado, estudios europeos han mostrado cómo puede llevar a pacientes sobrevivientes y neurológicamente sanos, que según las guías de Estados Unidos ¡¡no tenían ni siquiera indicación de reanimación!! Quizás esa omisión se debe a la virtual ausencia de médicos prehospitalarios en Estados Unidos, pero no podemos dejar de recordar su importancia.
• Instamos a los especialistas en cirugía a profundizar en la técnica e indicaciones de toracotomía de reanimación, puesto que nos parece que está subutilizada y que si se decide hacer se realiza de manera lenta (tomando precauciones de esterilidad máxima que no vienen al caso).
• Instamos también al personal prehospitalario a conocer las indicaciones de toracotomía de reanimación, para recordar (firme, pero amablemente) a los equipos intrahospitalarios los casos en los cuales sería útil realizarla.

Fuente

J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1357-61