¿Cómo influye la presión arterial en la perfusión cerebral?

¿Cuál fue el primer tratamiento que recibió Gustavo Serati en su fatídico concierto en Venezuela? Un captopril.

Felipe es un anestesista con gran interés y experiencia en neurocríticos. En su primera columna nos va a explicar un concepto básico para tratar a cualquier paciente con un problema neurológicamente grave: la relación entre presión arterial y perfusión cerebral.

Lamentablemente no todos los tienen claro. Cuando Gustavo Serati presentaba cefalea y falta de fuerza en una extremidad (o «focalidad neurológica») esa fatídica noche de su concierto en Venezuela, recibió un captorpil sublingual porque estaba hipertenso (según palabras del paramédico que esa noche trabajaba allí). ¿Es correcto?

El sistema nervioso central es quien nos permite dirigir toda nuestra vida. Está compuesto tanto por el encéfalo, tronco encefálico y medula espinal. Para su adecuado funcionamiento las neuronas y células gliales que lo componen, deben mantenerse vivas. Todo tejido de nuestro cuerpo necesita irrigación, la sangre lleva el oxigeno y elementos necesarios para mantener en equilibrio el funcionamiento y suplir las demandas del metabolismo de este tejido.

Como en cualquier sistema hidráulico, para que exista flujo de sangre debe existir un motor, que en el cuerpo es el corazón que genera el movimiento del fluido. Los vasos actúan como cañerías y la interacción de ambos da cuanta de la presión en el sistema.

Es sabido que en ocasiones nuestros vasos pueden romperse por muchas causas, entre estos el aumento de la presión dentro de ellos, que en zonas debilitadas, provocan los denominados accidentes vasculares (que en este caso son hemorrágicos). Pero en el otro extremo si no existe presión en el sistema es imposible generar un adecuado flujo sanguíneo.

Para nuestro sistema nervioso es imperativo que este flujo nunca se interrumpa, manteniendo una adecuada irrigación (perfusión) cerebral.

El cerebro esta encerrado en el cráneo. Una bóveda de huesos con tejido cerebral ocupando espacio en su interior. La sangre debe fluir en este espacio cerrado venciendo la presión que genera el tejido sobre los vasos sanguíneos. Es por esto que la sangre debe fluir a una presión adecuada.

Por lo tanto, el flujo podemos describirlo como una diferencia de presión entre la que entra al sistema y la que se opone a la entrada, todo esto además modulado por la resistencia que genera el vaso sanguíneo (al igual que cualquier cañería)

F= (Po-Pv)/R

Siendo F el flujo, Po la presión al ingreso al cráneo, que se homologa a la presión arterial media (PAM) y Pv es la presión que se ejerce en contra del flujo, en este caso dada por el tejido cerebral en un espacio cerrado, la que en condiciones normales tiende a ser constante. R es la resistencia que se genera al flujo.

Si nosotros aseguramos una adecuada PAM en condiciones normales el flujo sanguíneo cerebral esta asegurado. Esta es la base para explicar por qué la presión arterial es fundamental para mantener un adecuado flujo sanguíneo cerebral.

Teniendo claro este punto, tenemos que saber que existen situaciones patológicas donde la presión dentro del cráneo aumenta en oposición al flujo sanguíneo hacia el cerebro. Esto ocurre en trauma cerebral (donde las células se hinchan aumentando su volumen y ocupando mas espacio), en hemorragias (donde la sangre empieza a acumular espacio dentro del cráneo aumentando la presión en su interior) y cuando existen alteraciones hidroelectrolíticas que generan aumento del volumen dentro de las células. En estos casos y en muchos otros uno debe asegurar mantener un adecuado flujo de sangre, ya que la falta de éste lleva a la muerte de las neuronas de manera rápida.

Es acá donde nosotros debemos mantener una adecuada presión de perfusión cerebral, y para esto debemos aumentar la presión arterial y con esto aumentar la PAM para así vencer la resistencia que ejerce el cerebro al flujo sanguíneo. Este segundo punto es la base de la protección cerebral secundaria, que es el proteger el tejido cerebral que se encuentra en riesgo de morir y que no resulto dañado en el episodio primario que género el estado del paciente.

Con conclusión:

• El flujo sanguíneo cerebral determina la llegada de oxígeno y nutrientes a las neuronas. La presión arterial media es un importante determinante del flujo sanguíneo cerebral.
• El daño cerebral (trauma, hemorragias, edema, etc.) puede producir hipertensión intracranenana. La hipertensión intracraneana se opone al flujo sanguíneo cerebral, por lo que la respuesta normal es un aumento de la presión arterial media para contrarrestarla.
• Debemos evitar a toda costa la hipotensión en estos pacientes, porque produce daño cerebral irreversible. Por ningún motivo administre hipotensores si sospecha daño neurológico (focalidad neurológica, compromiso de conciencia, trauma cerebral, etc.).