Hay un debate importante sobre el uso de etomidato para intubación en secuencia rápida. El European Journal of Anaesthesiology acaba de publicar 3 artículos sobre el tema y acá los resumimos para ustedes.
El etomidato es un inductor anestésico con gran estabilidad hemodinámica. Por esta razón, es muy utilizado en pacientes críticos y unidades de emergencia. Existen dudas respecto a su seguridad debido a que produce un supresión de la función suprarrenal, lo que podría asociarse a menor producción de corticoides y peor pronóstico.
Tiene efectos adversos menores (dolor en la inyección, náuseas, vómitos y movimientos excitatorios), pero el principal problema es la supresión suprarrenal. Esto produce una menor producción de cortisol. La supresión tiene una duración entre 24 y 72 horas.
Pro’s del etomidato
Algunos autores sostienen que las preocupaciones por el efecto suprarrenal son exageradas y no hay un impacto en el pronóstico. Su mayor ventaja es la estabilidad hemodinámica, ya que no deprime la función miocárdica ni el tono simpático. La dosis estándar de 0,3mg/kg produce mínimos cambios en la presión arterial en pacientes sanos o enfermos. El riesgo de hipotensión es menor que el del propofol, tiopental, ketamina y midazolam. Debemos recordar que la hipotensión durante el manejo inicial del paciente crítico aumenta el riesgo de muerte, en una relación directa entre severidad de la hipotensión y riesgo de fallecimiento; especialmente en el trauma cerebral.
Existen otras causas de supresión suprarrenal en los pacientes críticos, como la sepsis. Esta supresión no ocurre en todos los pacientes que reciben etomidato y los corticoides se pueden suplementar por vía oral o endovenosa.
La asociación entre etomidato y mayor mortalidad no sería tan clara. El primer estudio se publicó en la década de 1980 y fue retrospectivos; mostró una mayor mortalidad al utilizar etomidato en infusión continua como único sedante (una modalidad en desuso) y buscando una anestesia profunda (lo que se asocia a mayor mortalidad). Por lo tanto, este estudio no debería ser utilizado para descartar el uso de etomidato, porque no es la manera que actualmente se utiliza.
El uso de una dosis única de etomidato sería más segura. Datos no publicados del estudio Annane sobre corticoides en shock séptico (mostrando una menor mortalidad) mostrarían una menor mortalidad en el grupo que recibió etomidato (53% versus 59%). El estudio CORTICUS también evaluó el uso de corticoides en el shock séptico (sin mostrar un beneficio en mortalidad) y los pacientes que recibieron etomidato tuvieron un 7% más de mortalidad, pero se trataba de pacientes más graves que los que no recibieron etomidato.
Varios estudios prospectivos no han encontrado una asociación entre etomidato y mayor mortalidad. Tekwani comparó etomidato y midazolam en 122 paciente sépticos, sin encontrar diferencias en mortalidad entre ambos grupos.
La última revisión sistematica y meta-análisis que estudió el efecto del etomidato en la mortalidad de pacientes críticos mostró un 19% más de mortalidad con etomidato, pero sólo en pacientes sépticos. El principal problema de esta revisión es la baja calidad de los estudios, ya que sólo tres son randomizados y controlados. El estudio más grande, que aporta un tercio de los datos del análisis estaba compuesto por pacientes provenientes de otras bases de datos, por lo que algunos pacientes pueden haber sido analizados más de una vez.
Existen actualmente 18 estudios independientes que reportan mortalidad al recibir etomidato. Nueve estudios muestran mayor mortalidad, pero alcanza significancia estadística sólo en cuatro. En los otros nueve estudios no se encontró mayor mortalidad con el uso de etomidato. Al analizar todos los estudios el uso de etomidato muestra una disminución del 10% en la mortalidad, pero sin alcanzar significancia estadística. Esto impide sacar conclusiones categóricas.
Debemos destacar que los pacientes que recibieron etomidato son en general más enfermos, más añosos o ambos. En aquellos estudios que analizan pacientes comparables (por edad y gravedad), los que recibieron etomidato no tendrían una mayor mortalidad.
Los autores comentan que estos resultados generan muchas dudas respecto a la relación entre etomidato y fallecimiento. Principalmente porque el etomidato se usa en pacientes más enfermos.
Respecto al uso de vasopresores, solamente un estudio muestra un mayor uso luego de un bolo de etomidato, mientras otros 5 no encontraron diferencia.
Los autores del primer artículo (que se encuentran a favor del uso de etomidato) concluyen que el mayor riesgo en los pacientes críticos es la hipotensión, por lo que el etomidato tiene ventajas con respecto al resto de los inductores. Ciertamente produce una supresión suprarrenal, pero sus consecuencias clínicas no están claras.
Contra’s del etomidato
La postura contraria a la utilización de etomidato se basa en el mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal posterior a un bolo de etomidato. Sobretodo considerando que existirían alternativas más seguras.
En pacientes sépticos también se citan los estudios antes mencionados, mostrando una mayor mortalidad en los pacientes que recibieron etomidato. Los meta-análisis antes mencionados también llegan a la misma conclusión. Por lo tanto, concluyen que se debe evitar su utilización en este grupo de pacientes.
En pacientes traumatizados mencionan un estudio randomizado entre midazolam y etomidato, donde los que recibieron etomidato requirieron más transfusiones, tuvieron estadías hospitalarias más prolongadas y más días de ventilación mecánica. Otro estudio muestra una mayor incidencia de neumonía en los pacientes que recibieron etomidato. Los meta-análisis realizados en pacientes no sépticos no muestran un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad.
El principal argumento es que para los autores existen inductores alternativos para pacientes hemodinámicamente inestables. Mencionan a la ketamina y el midazolam como dos alternativas válidas, comparados con los hemodinámicamente más deletéreos (propofol y pentotal). Ambos fármacos han mostrado riesgos de mortalidad similares en estudios prospectivos y randomizados. La ketamina también mostró condiciones de intubación similares (en dosis de 2 mg/kg).
Estos autores concluyen que una dosis de etomidato aumentaría la mortalidad en los pacientes sépticos, sobretodo considerando que existen alternativas disponibles. En pacientes no-sépticos la evidencia es más escasa, pero también recomiendan evitar el etomidato si es posible.
Comentarios
En la misma revista se publica un análisis editorial sobre el tema, con los siguientes comentarios:
- No hay duda que un bolo de etomidato causa una insuficiencia suprarrenal primaria, que se prolonga por unas 48 horas. La administración de hidrocortisona a estos pacientes no tendría beneficios hemodinámicos.
- Hay otros fármacos que también suprimen la función suprarrenal, como el propofol y el tiopental. Su uso no está cuestionado.
- Debemos tener claro que una asociación entre variables no indica una relación de causa-efecto. El etomidato es generalmente utilizado en los pacientes más enfermos, por lo que es difícil realizar una conclusión respecto a sus riesgos. Quizás por ello que los 2 estudios randomizados que lo comparan con midazolam o ketamina no encontraron una diferencia en mortalidad.
- Una gran cantidad de evidencia muestra la asociación entre hipotensión arterial y mal pronóstico, especialmente en pacientes con trauma cerebral. El etomidato es probablemente el inductor anestésico hemodinámicamente más estable.
- Un 60% de los pacientes sépticos tiene criterios de insuficiencia suprarrenal, lo que se asocia a mayor mortalidad. El mecanismo de esta insuficiencia es diferente al producido por etomidato, por lo que no se puede asumir que ambas tienen igual efecto en la mortalidad.
- Las conclusiones se deben derivar de estudios específicamente diseñados para evaluar un problema. La extrapolación de otros resultados de otros estudios no es siempre es correcta porque los grupos comparados tienen muchas diferencias.
- Por lo tanto, las conclusiones del análisis son las siguientes:
- En pacientes con trauma cerebral, el etomidato debería ser la primera opción para evitar la hipotensión.
- En pacientes sépticos la situación no está clara, por lo que parece prudente utilizar la ketamina.
- En otros pacientes en shock se podría utilizar etomidato o ketamina.
- El midazolam es una mala opción, porque su efecto es poco predecible.
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