Cambiar de posición al paciente reduce su mortalidad. Simple y efectivo

Los estudios anteriores en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA) no han demostrado un efecto beneficioso de la posición de decúbito prono durante la ventilación mecánica. Este nuevo estudio evaluó el efecto de la aplicación precoz de decúbito prono sobre en pacientes con SDRA grave.

En este estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio controlado, se asignó aleatoriamente a 466 pacientes con SDRA grave para someterse a sesiones de posicionamiento en prono durante al menos 16 horas o dejarlos en posición supina. El SDRA grave se definió como una relación de la presión parcial de oxígeno arterial a la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de menos de 150 mm Hg, con una FiO2 de al menos 0,6, una presión positiva de final de espiración de al menos 5 cm de agua y un volumen corriente cerca de 6 ml por kilogramo de peso corporal predicho. El resultado primario fue la proporción de pacientes que murieron por cualquier causa dentro de los 28 días después de la inclusión.

Un total de 237 pacientes fueron asignados al grupo de decúbito prono y 229 pacientes fueron asignados al grupo supino. La mortalidad a los 28 días fue del 16% en el grupo prono y 33% en el grupo supino (P <0,001). La razón de riesgo de muerte con el decúbito prono fue de 0,39 (95% intervalo de confianza [IC], 0,25 a 0,63). Tasa bruta de mortalidad a 90 días fue del 23,6% en el grupo prono versus 41,0% en el grupo supino (p <0,001), con un hazard ratio de 0,44 (IC 95%, 0,29 a 0,67). La incidencia de complicaciones no fue significativamente diferente entre los grupos, a excepción de la incidencia de paros cardiacos, que fue mayor en el grupo supino.

Los autores concluyen que en los pacientes con SDRA grave, la aplicación temprana de sesiones prono-posicionamiento prolongados disminuyó significativamente la mortalidad entre 28 y 90 dias.

Comentarios

• El objetivo de comentar este estudio no es hacer una extensa revisión sobre SDRA. Podríamos resumir el SDRA como un cuadro clínico que puede tener diferentes causas, donde algunos alvéolos del pulmón se encuentra cerrados. Cada vez está más claro que las estrategias tendientes a evitar la distensión y el cierre intermitente de los alvéolos abiertos tienen dos efectos beneficiosos:
  • A nivel pulmonar producen menos daño, por lo tanto hay menos falla ventilatoria.
  • A nivel extra-pulmonar ese menor daño pulmonar reduce la respuesta inflamatoria, lo que probablemente tenga que ver con los datos que indican una reducción de la mortalidad en pacientes críticos.
• Lo anterior quedó ampliamente demostrado con los estudios que mostraron una disminución de la mortalidad con las estrategias de “ventilación protectora” en pacientes críticos: uso de menores volúmenes corrientes y presión positiva de fin de espiración.
• Cada vez está más claro también que este daño pulmonar por ventilación mecánica inadecuada se produce rápidamente. Por ejemplo, recientemente se publicó un estudio que muestra que en cirugías de más de dos horas ya existe diferencia en el daño pulmonar entre ventilación “protectora” y “dañina” (alto volumen corriente y sin presión positiva de fin de espiración”). Por ello es importante que este concepto se aplique desde el manejo inicial de los pacientes críticos (en una ambulancia, servicio de urgencias o similar).
• Volviendo a este estudio, la posición en prono (“boca abajo”) podría mejorar la distribución de la ventilación y aliviar la presión del corazón sobre el pulmón. Esto reduciría el daño pulmonar por ventilación mecánica y de hecho es lo que mostró este estudio. Este menor daño pulmonar podría explicar la reducción de la mortalidad, al igual que lo hizo la reducción del volumen corriente.
• SI bien los grupos aleatorizados no eran iguales (en cuanto a PCR, uso de drogas vasoactivas, uso de relajantes neuromusculares, etc.), en el artículo los autores continuaron encontrando una diferencia de mortalidad luego de ajustar sus resultados por esas diferencias.
• En conclusión, recuerde que la posición en prono precoz puede ser una opción para disminuir la mortalidad de los pacientes con SDRA.

Fuente

Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome