PCR traumático: datos españoles para el debate

Paciente eyectado de motocicleta en accidente de alta energía y que se encuentra en PCR. ¿Cuándo vale la pena reanimar?

Varios estudios recomiendan no iniciar soporte vital avanzado en el PCR traumático, principalmente por el mal pronóstico publicado. El estudio que presentamos hoy analiza la sobrevida de los pacientes en PCR traumático atendidos por el SAMUR de Madrid, analizando cuáles son los factores que se asocian a sobrevida.

Se incluyen 167 pacientes en PCR traumático. Se logró una recuperación de circulación espontánea en el 49% de los pacientes y 6,6% logró una recuperación neurológica completa.

La sobreviva según grupo etáreo fue: 23% en niños, 6% en adultos y 4% en adultos mayores. La sobreviva fue mayor si la ambulancia avanzada medicalizada llegó primero, comparado con la llegada de una ambulancia de soporte vital básico (9,4% versus 3,7%). La recuperación neurológica completa fue mayor si el tiempo de respuesta era más corto (6,9 minutos en los que recuperaron, versus 9,2 minutos en los que no lo lograron); no hubo recuperación neurológica completa cuando la ambulancia llegó después de 10 minutos.

El 67,5% de los pacientes se presentó en asistolía, el 25,9% en actividad eléctrica sin pulso y el 6,6% en fibrilación ventricular. Se logró recuperación de la circulación espontánea en el 90,9% de los pacientes en fabricación ventricular, 60,5% de los pacientes en actividad eléctrica sin pulso y 40,2% en los pacientes en asistolía. Se logró recuperación neurológica completa en el 36,4% de los pacientes en fibrilación ventricular, 7% de los pacientes en actividad eléctrica sin pulso y 2,7% en los pacientes en asistolía.

Los pacientes sobrevivientes recibieron más fluidos endovenosos que los no sobrevivientes.

Los autores concluyen que se debería iniciar soporte vital avanzado en los pacientes que sufren un PCR traumático, independientemente de su ritmo inicial de presentación; especialmente en niños y en pacientes en fibrilación ventricular. Un rápido tiempo de respuesta y una reposición agresiva de fluidos estarían asociados a la sobrevida de los pacientes.

Comentarios

• El funcionamiento del SAMUR es muy interesante. Primero, tienen una gran disponibilidad de recursos para estos casos graves, donde desplazan una ambulancia de soporte vital avanzado medicalizada, una ambulancia de soporte vital básico (equipada con DEA) y un vehículo de intervención rápida medicalizado. Segundo, llevan un registro y supervisión muy estrictos de los resultados de sus reanimaciones. Tercero, si esos resultados son buenos se relacionan con los cambios en el sueldo de todos sus funcionarios.
• Como hemos comentados anteriormente, las guías provenientes de Estados Unidos recomiendan no iniciar RCP si el paciente está en asistolía. Este estudio muestra un 2,7% de sobrevida en ese grupo y los autores hacen un comentario muy interesante: “si hubiéramos seguidos esas indicaciones, tres de nuestros pacientes que sobrevivieron neurológicamente sanos habrían sido declarados muertos en la escena”. Creo que es una interesante observación…
• Otro punto interesante es saber cómo deciden a qué paciente realizar RCP. Ellos simplemente definen que “todos los pacientes en PCR traumático recibieron RCP avanzada en la escena”. Sin embargo, si hay presencia de “lesiones letales” (me imagino que será lo mismo que “incompatibles con la vida”) detienen la RCP; los pacientes en los que la RCP se detuvo antes de 10 minutos no fueron incluidos en el estudio.
• Como hemos comentado varias veces, la tendencia actual es a realizar un manejo agresivo del trauma grave (incluyendo el PCR traumático) y el SAMUR no escapa a esta conducta. En estos casos el soporte vital avanzado es realizado por dos médicos especializados en reanimación en la escena y su tratamiento agresivo incluye (según los autores del estudio): intubación, accesos intravenosos, fluidos y fármacos endovenosos, exámenes de laboratorio portátiles, tubos de drenaje torácico, pericardiocentesis y ecografía prehopitalaria (para buscar la causa del PCR).
• En el estudio no se menciona el traslado rápido de los pacientes a un servicio de urgencia. La RCP se detenía cuando el paciente recuperaba circulación espontánea o después de 30 minutos de RCP en la escena. A primera vista esta conducta puede parecer cuestionable, pero el nivel de agresividad diagnóstica (ecografía) y terapéutica (drenaje torácico y pericardiocentesis) permite justificarla, además de entender otra razón para sus buenos resultados. Lo importante parece ser manejo agresivo precoz (dentro o fuera del hospital).
• Tampoco se menciona el uso de toracotomía, a pesar de que artículos de prensa comentan su utilización por el SAMUR durante el periodo del estudio: en 2006 y 2008. Las guías de Estados Unidos también sentencian que “no hay espacio para la toracotomía en el ambiente prehospitalario”, sin embargo estudios europeos han reportado pacientes neurológicamente sanos cuando se utilizó la toracotomía prehospitalaria en PCR traumático.
• No podemos dejar de mencionar cómo aproximadamente un 7% de los pacientes se presentaron en fibrilación ventricular. La misma cifra que en PCR pediátrico y PCR asociado a inmersión.
• Otro punto interesante es el alto porcentaje de PCR por trauma cerrado (donde generalmente las guías de Estados Unidos recomiendan no realizar RCP). A pesar de que no lo describen en detalle, en sólo el 15% la causa habría sido una lesión por arma de fuego o arma blanca. Hubiera sido interesante tener datos sobre la sobrevida según causa (escribí a los autores para ver si entregan más detalles).
• Creo que las lecciones principales a sacar de este estudio son:
  • No se puede definir qué pacientes sobrevivirán al PCR traumático. Algunos pacientes con contraindicación de RCP en un país salen caminando del hospital en otro… Estudios anteriores ya demuestran esto…
  • Al parecer las indicaciones de RCP para el PCR traumático deben ser lo más amplias posibles. Es mejor una RCP de más que una de menos…
  • Los factores que se asociarían a mejor pronóstico son: pacientes pediátricos, pacientes en fibrilación ventricular y cuando hubo un corto tiempo de respuesta. Pero la ausencia de esos factores no permiten descartar que un paciente en particular salga caminando del hospital…
  • Si usted no puede realizar manejo invasivo y agresivo traslade al paciente al cirujano más cercano.

Fuente

• Traumatic cardiac arrest: Should advanced life support be initiated?
• Resus.me