Hipertensión intracraneana y tratamiento hiperosmolar

La hipertensión intracreaneana es uno de los mayores enemigos en la reanimación de un paciente. ¿Podemos tratarla?

Casi la totalidad de las enfermedades agudas y graves que afectan al cerebro se producen con hipertensión intracraneana (HIC): trauma, hemorragias, infarto cerebral, etc. Los pacientes con una presión intracraneana (PIC) menor a 20 mmHg tienen un 18% de mortalidad y los con PIC mayor a 40 mmHg tienen un 55% de mortalidad. Además, hay una importante relación con daño neurológico permanente.

La importancia de la HIC radica en que es prácticamente el único elemento potencialmente tratable de la enfermedad. Por lo tanto, la prevención del daño secundario por HIC es un objetivo central del tratamiento de estos pacientes.

Mecanismo de la HIC

El cráneo es un espacio cerrado y rígido, por lo que cualquier aumento de volumen en su interior produce un aumento de la presión intracraneana. Su contenido es cerebro, sangre y liquido cefalorraquideo; cualquier aumento de volumen en uno de ellos significa un reducción en el volumen de otro. Inicialmente disminuye el líquido cefaloraquideo, pero luego comienza a disminuir el volumen de sangre. Al llegar a presiones de 50-60 mmHg se detiene el flujo sanguineo arterial y se produce la isquemia cerebral global, que lleva a la muerte cerebral.

La relación presión-volumen en el cráneo tiene una relación exponencial. En una primera etapa (bajo 20-25 mmHg) los aumentos de volumen no producen un gran aumento en la PIC. Luego de ese «punto de inflexión» un pequeño aumento de volumen produce un gran aumento de presión. Es importante considerar que ese punto de inflexión es menor en niños y mayor en adultos mayores. Por todo ello, el objetivo del tratamiento es mantener la PIC bajo ese punto de inflexión.

Las soluciones hipertónicas producen una disminución del volumen cerebral. El cerebro tiene 80% más agua que otros órganos, haciendo que el volumen cambie rápidamente al modificar su contenido de agua. La efectividad de una solución hipertónica para remover agua del cerebro depende de su permeabilidad por la barrera hematoencefálica: mientras más impermeable la efectividad es mayor. Esta barrera es casi completamente impermeable al cloruro de sodio (NaCl) y el manitol, haciendo que ambos sean útiles en este contexto. El manitol también disminuye la viscosidad sanguínea, lo que produce una vasoconstricción cerebral que también disminuye la PIC.

Los efectos de las soluciones hipertónicas requieren de una barrera hematoencefálica intacta. Por ello, tienen un efecto muy limitado en edema cerebral cercano a masas como hematomas o tumores; en esos casos el efecto principal es disminuir el volumen del tejido cerebral sano. Su efecto es proporcional al volumen cerebral no dañado.

El aumento en la osmolaridad plasmática es transitorio, por lo que se requiere mantener una infusión para lograr una reducción sostenida en el volumen cerebral. Por otra parte, el cerebro se acomoda a la hiperosmolaridad aumentando solutos intracelulares. Por todo ello, se debe corregir la causa de la HIC (retirar una lesión ocupante de espacio, abrir el cráneo, etc.); si no se hace el gradiente de agua se invierte, produciendo un aumento de la presión y volumen intracraneano de rebote.

Evidencia y uso clinico

Hace años se sabe que las soluciones hipertónicas producen una reducción visible del volumen cerebral durante la craneotomía y que pueden revertir una herniación transtentorial. Sin embargo, no esta claro cuál solución hipertónica (NaCl o manitol) es mejor.

La HIC debe ser tratada rápidamente. Para los pacientes que tienen una lesión ocupante de espacio (como un hematoma subdural), la evacuación quirúrgica es la manera más rápida de bajar la PIC. Cuando la HIC se debe a contusión cerebral, edema cerebral difuso u otra condición similar, la cirugía para remover la porción enferma no es posible y las soluciones hipertónicas son una opción. El retiro de parte del cráneo para tratar la HIC en trauma disminuye la PIC, pero no cambiaría el pronostico.

Lo primero es evitar la infusión de soluciones hipoosmolares: dextrosa, «glucosalino» o Ringer lactato. Las soluciones deber tener como mínimo la osmolaridad de la solución fisiológica (NaCl 0,9%; 290 mOsm/lt).

El objetivo es mantener una PIC menor a 20 mmHg, manteniendo una presión de perfusión cerebral (presión arterial media – PIC) entre 50 y 70 mmHg. La osmolaridad plasmática debe estar entre 300 y 320 mOsm/lt, para luego ajustar según respuesta clínica. Otra opción es mantener el sodio plasmático entre 145 y 150 mmol/ltr; es poco probable que superar los 160 mmol/ltr tenga beneficio en reducir la PIC.

El manitol es un azúcar que actúa como un diurético osmótico, causando hiperosmolaridad por deshidratación. Se puede administrar por vía central o periférica. Su efecto comienza a los 10-15 minutos, alcanzando un máximo a los 20-60 minutos. Se administra en solucion al 15% (150 mg/ml), en bolos de 0,25-1 g/kg y a intervalos de 2 o más horas. En casos de emergencia se deben usar las dosis mayores.

El NaCl hipertónico aumenta la osmolaridad plasmática directamente (y no por diuresis). Se utiliza generalmente al 3% en bolos de 150 ml, al 7,5% en bolos de 75 ml y al 23% en bolos de 30 ml. La infusión continua de NaCl al 3% tiene poco efecto en la PIC y produce una sobrecarga de volumen significativa. Las soluciones de más de 3% deben administrarse por vía central (salvo emergencias).

Efectos adversos

El manitol puede producir falla renal aguda si se usa en altas dosis (mas de 200 g/dia), hipokalemia, alcalosis hipocloremica, hipovolemia y poliuria. Esos efectos adversos se pueden evitar al reponer una infusión continua de solucion fisiológica.

El NaCl hipertónico aumenta el volumen plasmático, lo cual puede llevar a falla cardiaca. A veces se utiliza furosemida para evitarlo. También se puede producir acidosis, hipercloremia e hipokalemia.

Ambas soluciones (aunque mayormente el manitol) pueden producir hiperglicemia hiperosmolar, con convulsiones, hemiparesia o confusión; estas complicaciones se ven principalmente en adultos mayores, diabéticos y usuarios de corticoides. El tratamiento es la insulina.

La inyección subcutánea inadvertida de solucion hipertonica puede causar daño extenso, por lo que se debe evitar.

Recomendaciones finales

Ante la sospecha de hipertensión intracraneana, por deterioro clínico de un paciente con daño cerebral agudo, se debe administrar rápidamente NaCl hipertonico o manitol. Las dosis recomendadas son:

• NaCl 10%: 0,8-1 ml/kg en 20 minutos
• NaCl 7,5%: 2 ml/kg en 20 minutos
• NaCl 3%: 6 ml/kg en 20 minutos y luego 0,1-1 ml/kg/hra
• Manitol: 0,25-1 g/kg c/4-6 horas

El objetivo es una osmolaridad de 300-320 mOsm/lt, sodio plasmatico 145-150 mmol/ltr, presion intracraneana menor a 20 mmHg y presion de perfusion cerebral 50-70 mmHg.

Fuente: N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):746-52.