Manejo inicial del traumatismo encefalocraneano

El traumatismo encefalocraneano es una importante causa de invalidez y mortalidad en población joven y sana. Medidas simples durante el manejo inicial previenen y limitan el daño, mejorando la función neurológica y la sobrevida de los pacientes. Resumimos un artículo deAnaesthesia & Intensive Care Medicine sobre este importante tema.

El traumatismo encefalocraneano (TEC) se divide en dos periodos: daño primario y secundario. El daño primario ocurre por las fuerzas mecánicas en el momento del impacto. El daño secundario ocurre por alteraciones fisiológicas (isquemia, reperfusión, hipoxia, etc.) que se producen después. La prevención y tratamiento del daño secundario en las primeras horas después del TEC mejora la función neurológica al alta y la sobrevida, además de permitir su ingreso a una unidad de cuidados neurocríticos definitivos.

Este manejo debe estar protocolizado y guiado por metas claras. Se debemonitorizar el estado neurológico mediante: (1) Escala de Coma de Glasgow, (2) tamaño y reactividad pupilar y (3) movimiento de extremidades.

Vía aérea y columna cervical

Los periodos de hipoxia (aunque sean breves) aumentan el daño cerebral. Si existe personal adecuadamente entrenado, se debe intubar a los pacientes con: (1) Escala de Coma de Glasgow ≤ 8, (2) que no pueden mantener permeable su vía aérea y (3) que no tienen una saturación arterial de oxígeno > 90% con oxígeno suplementario. Si no existe personal entrenado en intubación, se debe utilizardispositivos supraglóticos. Tomar todas las precauciones necesarias para prevenir la hipoxia durante el procedimiento (preoxigenación, elección de medicamentos, etc.). El objetivo es prevenir la hipoxia y (si es posible) la aspiración, no necesariamente intubar al paciente.

Todo manejo de la vía aérea debe realizarse con inmovilización cervical manual, ya que se moviliza menos la columna que con collar cervical.

Ventilación

En las primeras 24 horas del TEC existe un alto riesgo de isquemia e infarto cerebral, por lo que se debe evitar la vasoconstricción cerebral por hipocapnia(por hiperventilación). Por otra parte, la hipercapnia (por hiperventilación) produce vasodilatación y aumenta la presión intracraneana.

Se debe mantener una presión arterial de O₂ > de 100 mmHg (o una saturación arterial de oxígeno > 90%) y una presión arterial de CO₂ de 35-40 (o CO₂ de fin de espiración 30-35 mmHg).

Presión arterial

La hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) en cualquier momento después del TEC se asocia mal pronóstico. Se debe mantener la normovolemiacon cristaloides o coloides isotónicos (evitar el Ringer lactato). Se debe utilizar drogas vasoactivas (noradrenalina) si no se logran las metas de presión arterial con fluidos. Las metas son una presión arterial media > 90 mmHg y una presión de perfusión cerebral (presión arterial media – presión intracraneana) entre 50 y 70 mmHg.

Otros

• Terapia hiperosmolar: indicados si existen signos de herniación transtentorialo deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneanas (hipoxia, hipotensión, etc.). El uso de manitol versus soluciones salinas hipertónicas ha sido discutido en otro artículo.
• Anestesia, analgesia y bloqueo neuromuscular: son parte importante del manejo de la hipertensión intracraneana, ya que permiten la ventilación mecánica y reducen la demanda metabólica cerebral.
• Profilaxis de convulsiones: no existe consenso respecto a su uso. Se pueden utilizar para disminuir las convulsiones tempranas (primera semana), pero estas no modifican el pronóstico.
• Normoglicemia y normotermia: se deben buscar activamente, ya que se relacionan con el pronóstico.
• Posición: el manejo y traslado debe realizarse con el paciente en 20^o (cabeza hacia arriba), manteniendo la inmovilización de la columna hasta excluir lesión a ese nivel. La cabeza debe estar en línea media y el cuello no debe tener compresiones externas importantes. Todas estas medidas tienen el objetivo de facilitar el retorno venoso cerebral y no aumentar la presión intracraneana.
• Evitar la hiponatremia: se recomienda mantener natremia de 145-150 mEq/lt.

Conclusiones:

• Medidas simples de manejo durante las primeras horas del traumatismo encefalocraneano permiten mejores resultados neurológicos al alta y sobrevida.
• El manejo debe ser protocolizado y por metas, con reevaluaciones constantes.
• Las metas principales son: prevenir la hipoxia, mantener normocapnia y prevenir la hipotensión (con cristaloides y/o drogas vasoactivas).
• También se debe considerar: uso de soluciones hiperosmolares, anestesia, analgesia, bloqueo neuromuscular, normoglicemia, normotermia, una adecuada posición y evitar la hiponatremia. No existe consenso respecto al uso profiláctico de anticonvulsivantes.

Artículo fuente:

Subhas K, Appleby I. Traumatic brain injury: initial resuscitation and transfer. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2011 May; 12(5): 201-3.