La trombectomía mecánica está indicada en oclusión de arteria grande de circulación cerebral anterior, dentro de las primeras 24 horas desde que el paciente se encontraba en estado neurológico basal. Sus beneficios son independientes de edad, severidad y uso de trombolisis endovenosa.
Es importante mencionar que el tratamiento de primera línea del ACV isquémico es la trombolisis intravenosa, iniciada dentro de las primeras 4,5 horas desde que el paciente se encontraba en estado neurológico basal. Esto es independiente de si el paciente tiene indicación de trombectomía mecánica.
Puedes leer más sobre el manejo anestésico de estos pacientes en: Anestesia para neurorradiología intervencional (apuntes y bibliografía)
Selección de pacientes
- Oclusión de arterial grande de circulación cerebral anterior:
- Arteria carótida interna distal.
- Arteria cerebral media en segmentos M1 o M2.
- Arteria cerebral anterior en segmentos A1 o A2.
- Imágenes que muestran infarto cerebral pequeño (ver más adelante) y excluyen hemorragia cerebral.
- Déficit neurológico persistente, potencialmente discapacitante; generalmente NIHSS mayor o igual a 6.
- Centro médico con experiencia en la técnica de trombectomía mecánica.
- Ausencia de comorbilidades severas previas al ACV: discapacidad severa, expectativa de vida menor a 6 meses, etc.
Tiempo transcurrido desde estado neurológico basal
- Primeras 6 horas:
- Criterios mencionados anteriormente.
- Puntaje ASPECTS mayor o igual a 6 (ver más adelante).
- Edad mayor o igual a 18 años.
- Beneficios: 5 estudios randomizados la utilidad de esta estrategia (estudios MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA y REVASCAT). El número necesario a tratar para que una persona adicional tenga independencia funcional es de 3 a 7,5. El meta-análisis HERMES analizó 1.287 pacientes y determinó que que la trombectomía mecánica favorece la independencia funcional (46% versus 27% en grupo control); los beneficios fueron válidos en un amplio grupo de personas; no hubo diferencia de hemorragia intracraneal sintomática a 90 días.
- 6 a 16 horas:
- Criterios del estudio DEFUSE 3: NIHSS mayor o igual a 6; sin o baja discapacidad pre-ACV; oclusión de arteria carótida interna cervical o intracranial, o segmento M1 de arteria cerebral media; discordancia infarto-isquemia (pequeño infarto y alta isquemia).
- El estudio DEFUSE 3 mostró que la trombectomía mecánica se asocia a mayor independencia funcional a 90 días (45% versus 17% en grupo control); el número necesario a tratar para que una persona adicional tenga independencia funcional es de 3,6; no hubo diferencia en hemorragia intracraneana ni eventos adversos serios.
- 6 a 24 horas:
- Criterios del estudio DAWN: trombolisis endovenosas fallida o contraindicada; NIHSS mayor o igual a 10 puntos; sin discapacidad significativa pre-ACV; infarto menor a 1/3 de territorio de arteria cerebral media; oclusión de arteria carótida interna intracraneal o segmento M1 de arteria cerebral media; discordancia clínica-infarto (NIHSS alto y volumen de infarto bajo).
- El estudio DAWN mostró que la trombectomía mecánica se asocia a mayor independencia funcional a 90 días (49% versus 13% en grupo control); el número necesario a tratar para que una persona adicional tenga independencia funcional es de 3; no hubo diferencia en hemorragia intracraneana ni mortalidad a 90 días.
ACV de territorio posterior
- Los beneficios no han sido determinados.
- La trombectomía mecánica puede ser razonable en oclusión de arteria basilar (ver más abajo), vertebrales o cerebrales posteriores.
Método ASPECTS
- Diseñado para identificar pacientes con ACV isquémico que probablemente no se beneficiarían de trombolisis endovenosa, utilizando la tomografía cerebral.
- Divide el territorio de la arteria cerebral media en 10 regiones: 7 corticales y 3 subcorticales. Se resta un punto por cada región con cambios isquémicos precoces (edema o hipoatenuación cortical).
- El resultado es un puntaje entre 0 y 10. Un puntaje de 10 es una tomografía cerebral normal.
- También existe un ASPECTS para la circulación posterior, con un puntaje máximo de 10.
Otros escenarios (decisión compleja del especialista)
- ACV grandes: El estudio RESCUE-Japan LIMIT incluyó pacientes con ASPECTS 3 a 5 (ver más arriba); el grupo que recibió trombectomía mecánica tuvo mejor resultado neurológico, pero menos independencia funcional y más hemorragias intracraneales.
- Trombolisis intra-arterial adicional: El estudio CHOICE evaluó trombolisis intra-arterial con alteplasa después de la trombectomía mecánica exitosa y reportó mayor independencia funcional a 90 días (59% versus 40,4% en controles); no hubo diferencias en hemorragias intracraneales ni mortalidad.
- Oclusión de arteria basilar: Existe evidencia de moderada calidad (ATTENTION y BAOCHE) que demuestra que la trombectomía mecánica puede ser beneficiosa antes de las 24 horas en pacientes con ACV moderado a severo (NIHSS mayor o igual a 10) causado por oclusión de circulación posterior con limitada extensión de isquemia.
