Quemados

Más sobre reanimación inicial del quemado

Nuestro artículo anterior trataba sobre manejo de fluidos en el quemado. Probablemente esa sea uno de los temas más importantes, pero muchos otros se nos quedan afuera (vía aérea, ventilación quemaduras eléctricas, etc.). Por eso resumimos un artículo de la revista Emergency Medicine International que trata estos temas.

La mayoría de los fallecimientos por quemaduras ocurren en países con ingresos bajos o medios. Los grupos más vulnerables son los niños y los ancianos. Las Unidades de Quemados han mejorado los resultados de muchos pacientes, pero el manejo inicial en los hospitales que realizan la primera atención es igual o más importante. El correcto manejo de la herida y la reanimación adecuada mejoran los resultados y la sobrevida de estos pacientes. ??stas recomendaciones se basan en guías sudafricanas, australianas y de Estados Unidos.

Criterios para trasladar a una Unidad de Quemados

Se debe trasladar a una Unidad de Quemados a todo paciente menor de 1 año, entre 1 y 2 años con más de 5% de superficie corporal total quemada (SCTQ) y mayores de 2 años con más de 10%SCTQ. También a todo paciente con quemaduras de tercer grado, en áreas especiales (manos, cara, pies, genitales, periné o articulaciones), eléctricas (incluyendo relámpagos), químicas o circunferenciales. Por último, a todo paciente con lesión por inhalación, enfermedad médicas severas, trauma concomitante, sospecha de maltrato infantil e infección de heridas.

Remover la fuente de calor y otros

Se debe remover toda la ropa que esté quemada, cubierta con químicos y/o comprimiendo. Retire anillos, pulseras y otros que puedan comprimir. Las quemaduras menores a 3 horas deben enfriarse con agua potable (a 18 grados centígrados), por 30 minutos como mínimo. Cubrir al paciente con una manta o sábana, seca y limpia, para prevenir la hipotermia.

Vía aérea y ventilación

Evalúe la vía aérea en caso de quemadura de la cara y/o cuello por llama, agua caliente o vapor. La intubación orotraqueal es generalmente sólo necesaria en caso de inconsciencia, hipoxia y en pacientes con quemadura por llama o explosión en la cara y/o cuello. Se debe evaluar con cuidado la vía aérea en caso de quemadura faríngea, dificultad respiratoria, estridor, esputo carbonaceo y ronquera.

Todos los pacientes con quemaduras mayores deben recibir oxígeno por máscara de alto flujo por 24 horas.

Considere siempre la intoxicación por monóxido de carbono, cuyos síntomas principales son: inquietud psicomotora, cefalea, náuseas, desorientación, problemas de memoria o coma. En caso de sospecha, administre oxígeno 100% por máscara de no-recirculación y, de ser posible, mida los niveles de carboxihemoglobina.

Si la respiración se compromete por una quemadura circunferencial de tronco, consulte inmediatamente con los cirujanos de la Unidad de Quemados la necesidad de una escarotomía.

Circulación

Detenga todo sangrado externo e identifique sangrados internos para resolución quirúrgica. Instale vías venosas gruesas y administre fluidos para compensar la hemodinamia del paciente.

Estime el %SCTQ, debido a que se necesitará para las futuras decisiones. Puede usar la “reglas de los 9%” o la mano extendida del paciente (que corresponde a 1%). Los pacientes con quemaduras menores al 10% se pueden rehidratar por vía oral. Los pacientes con quemaduras entre 10 y 40% deben tener una vía venosa gruesa. Agregue una segunda si el traslado es mayor a 45 minutos. Los pacientes con quemaduras mayores al 40% deben trasladarse con 2 vías venosas gruesas. Si el traslado durará menos de 30 minutos, no retrase el traslado por instalar vías venosas.

Las vías venosas se pueden instalar a través de la piel quemada, pero deben suturarse para que queden seguras. Evite utilizar la vena safena si es posible y la disección por piel sana para encontrar la vena; la vena safena y la piel sana se podrían utilizar como injerto. Instale una sonda Foley para monitorizar la reanimación en pacientes con más de 15%SCTQ.

La metodología para realizar la reanimación, guiado por perfusión, fue tratada en el artículo anterior.

Otros aspectos del manejo

Además de monitorizar la orina, revise contantemente su color; si ésta es roja o café puede traducir daño renal que requiere un rápido manejo. Instale una sonda nasogástrica en pacientes con quemaduras mayores a 30%SCTQ y en todo paciente inconsciente, en shock o con quemaduras mayores a 20%SCTQ que va a ser trasladado por una larga distancia.

Evalúe quemaduras circunferenciales de tronco o extremidades. Eleve la extremidad comprometida sobre el nivel del corazón para disminuir el edema. Evalúe la necesidad de incisiones de descompresión (escarotomías) con el cirujano de la Unidad de Quemados.

Administre inmunización para tétanos. Administre analgesia adecuada (opioides por vía endovenosa), monitorizando sus posibles complicaciones.

El debridamiento y la aplicación de antibióticos tópicos son generalmente innecesarios; mantenga la quemadura cubierta y al paciente abrigado. Aplique una capa delgada de sulfadiazina de plata a las lesiones abiertas si el traslado va a demorar más de 12 horas.

Consideraciones especiales para quemaduras químicas y eléctricas

En las quemaduras químicas retire toda la ropa, limpie la piel y mójela por un mínimo de 30 minutos utilizando grandes volúmenes de agua. Utilice una adecuada protección personal. Nunca neutralice un ácido con una base o viceversa; se produce mucho calor, que puede agravar la quemadura. Irrigue las quemaduras oculares con una gran cantidad de suero fisiológico. Determine qué producto químico causó la herida.

En las quemaduras eléctricas diferencia entre las quemaduras de bajo-voltaje (menor a 1.000 V) o alto-voltaje (mayor a 1.000 V). Monitorice el ritmo cardiaco y trate las arritmias. Evalúe traumas asociados y la función neurológica. Utilice cojines para elevar las extremidades afectadas sobre el nivel del corazón; evalúe los pulsos distales.

Conclusiones

  • Evalúe la necesidad de trasladar al paciente a una Unidad de Quemados.
  • Remueva la fuente de calor, elementos que puedan comprimir y cubra las quemaduras.
  • Evalúe la vía aérea en caso de sospecha de obstrucción por quemadura.
  • Determine el porcentaje de superficie corporal total quemada y decide sobre la reanimación en base a ese porcentaje.
  • En las quemaduras por químicos realice una adecuada descontaminación y en caso de quemaduras eléctricas monitorice el ritmo cardiaco. 

Artículo fuente

Stander M, Wallis LA. The emergency management and treatment of severe burns. Emerg Med Int. 2011;2011:161375. Epub 2011 Sep 4.

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