Reanimación

“Doctor, por favor no usemos dopamina”

“Doctor, por favor no usemos dopamina”

La dopamina está desprestigiada. Actualmente es difícil justificar su utilización, porque se asocia a malos resultados y porque hay vasopresores más seguros (específicamente la noradrenalina). Creemos que es importante escribir un pequeño resumen de este “hundimiento” de la dopamina.

Primero, su supuesto efecto de protección renal en pequeñas dosis fue cuestionado. Las dudas comenzaron cuando se comprobó que las dosis administradas no predecían las concentraciones plasmáticas, por las grandes diferencias farmacocinéticas interindividuales, lo que hacía muy difícil administrar predeciblemente pequeñas dosis. Luego, dos meta-análisis y un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado fallaron al intentar demostrar un efecto de protección renal en pacientes críticos.

Luego (en 2010), dos grandes estudios continuaron con este desprestigio: el SOAP II (1.600 pacientes) y uno publicado en la revista Shock (250 pacientes). Ambos randomizaron pacientes en shock de diferente etiología y con requerimientos de vasopresores a recibir dopamina o noradrenalina; ambos llegaron a la misma conclusión: no encontraron diferencia en mortalidad a 28 días y el grupo que recibió dopamina tuvo una mayor incidencia de arritmias graves. Otro resultado destacable: el subgrupo con shock cardiogénico mostró una mayor mortalidad si recibía dopamina.

Finalmente, un reciente metaanálisis de estudios que comparaban dopamina y noradrenalina en shock séptico (2.768 pacientes) mostró una mayor mortalidad a 28 días en pacientes que recibieron dopamina.

Comentarios

– Resulta difícil entender por qué la dopamina todavía es utilizada como vasopresor en todo el mundo, incluyendo países desarrollados.

– Resulta especialmente destacable que se haya encontrado un aumento en la mortalidad en los pacientes en shock cardiogénico (comparado con noradrenalina), ya que la dopamina es recomendada en las guías de tratamiento de este tipo de shock. La noradrenalina parece ser una opción válida en ese contexto.

– En realidad los estudios muestran que la dopamina es menos segura que la noradrenalina, por lo que vale la pena revisar un poco sobre la noradrenalina. Su efecto principal es alfa (vasoconstrictor), pero también tiene efecto beta-1 (inótropo); por lo tanto, aumenta la presión por un aumento de la resistencia vascular sistémica (efecto alfa), pero también por aumento del gasto cardiaco (en un 10-15%). No produce taquicardia. En el riñón, produce deterioro de su función si hay hipovolemia, pero en los shock hiperdinámicos (como el séptico) mejora la función renal y aumenta la diuresis. Tiene un efecto variable en la circulación esplácnica, pero disminuye los niveles de ácido láctico, lo que hace suponer que no empeora la perfusión (como la adrenalina). Recomendamos leer esta revisión para más detalles, aunque fue escrita hace varios años.

– En conclusión, no podemos justificar la utilización de dopamina como vasopresor, por la mayor producción de arritmias en los pacientes en shock de cualquier tipo y la mayor mortalidad demostrada en el shock séptico (y probablemente cardiogénico). El vasopresor de primera línea debería ser noradrenalina.

8 Comments

    Muy interesante.

    Opino que el error reside en incluir la Dopamina dentro de los Vasoactivos. Es verdad su efecto vasoconstrictor. Lo erróneo, quizás es intentar utilizarla con ese objetivo sin pensar en el costo de frecuencia cardíaca, consumo de oxígeno miocárdico y arritmogenicidad que se paga. Para ese momento (en un paciente Normovolémico) debió adicionarse Noradrenalina en dosis “Stress Volume” (Lecho Venoso o “Revolemización Interna”) ó Arteriolares (Resistencia Vascular Sistémica).
    Deberíamos evaluar la Dopamina como Inotrópico y abandonar la descripción en dosis secuenciales (Renales, Inotrópicas y Vasoactivas). Tener como objetivo el Gasto Cardíaco, Volumen Sistólico, DO2/VO2, Sat Venosa Central o Mixta, Lactato.
    Todo ello, personalizado para el paciente bajo las premisas del Monitoreo Hemodinámico Funcional y la Terapia Basada en Metas ú Objetivos.
    Diferenciando, por supuesto los efectos en pacientes sépticos de aquellos que no lo son.

      En mi opinión el uso de dopamina en este momento es difícil de defender. Simplemente porque al compararse con noradrenalina aumenta la mortalidad en el shock séptico. Asumiendo que ese es el modelo de shock más estudiado, resulta poco argumentable su uso.
      Si queremos un inótropo tenemos la adrenalina, dopamina y otros. Ninguno de ellos ha mostrado una mayor mortalidad al ser comparados con noradrenalina.
      Saludos !!

    Creo que la valoracion medica antes de administrar una droga vasoactiva debe ser minuciosa.
    Vi casos de bradicardia extrema, congestion cardiaca por mala dosificacion de Noradrenalina y mala programacion de bombas infusoras,si alguien tiene formulas utiles y puede compartirlas seria de gran ayuda.Saludos Cordiales

    Muy bueno el articulo.Seria bueno mas aportes.Saludos.

    En el Brompton la he visto alguna vez…y hay que tomarle las constantes al paciente cada hora…protocol

    Creo que todo medicamento tiene sus costo – beneficio ,siempre y cuando se usen en sus dosis adecuada a cada paciente no debe de haber complicaciones ,he usado personalmente la dopa y la noradrenalina con buenos resultados,muchas gracias

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