Atención prehospitalaria militar: ¿Por qué es diferente a la civil?

Esta semana Rodrigo nos entrega una excelente síntesis de las diferencias entre la medicina prehospitalaria militar y civil.

Introducción

Los Cuidados Pre Hospitalarios Militares comprenden un amplio rango de capacidades, las cuales van desde los primeros auxilios individuales (entregados a si mismo o por el compañero) hasta la atención por especialistas en un equipo multidisciplinario, pasando por un equipo aerotransportado, liderado por un médico especialista.

Mientras que el equipo aerotransportado en helicóptero tiene una mayor atracción pública y se lleva los aplausos, es importante entender que la continuidad de los cuidados intensivos (de la cual el prehospitalario es el primer componente) es responsable por mantener y mejorar los resultados de los heridos en combate.

Los indicadores del desarrollo del Sistema de Atención en Trauma, basados en el «porcentaje de heridos y muertos» sugiere que el actual desarrollo es mejor que cualquier otro precedente histórico.

Sistema de Emergencias Médicas (SEM) militar versus civil

La principal diferencia entre los cuidados de heridos en el prehospitalario militar y el civil, radica en las características del medio ambiente militar y la capacidad de proveer tratamiento «salvavidas» en el punto de producida la lesión.

La naturaleza del espacio en la batalla demanda que todo el personal posea entrenamiento individual en primeros auxilios. Cada soldado puede administrar primeros auxilios enfocados en: triage, control de hemorragias externas, procedimientos simples del manejo de vía aérea, inmovilización de fracturas o incluso mantener adecuado estado de temperatura. Uno de cada cuatro soldados de combate tiene entrenamiento avanzado en primeros auxilios («Casualty Drills»). Estos soldados son llamados «Team Medic».

Mecanismo de lesión

El tipo de lesión traumática en el ambiente militar es distinto del trauma en el civil, siendo los dispositivos explosivos y heridas por armas de fuego, el principal y prominente mecanismo. El «trauma mayor» es incluso estadísticamente de mayor severidad, cuando es comparado con los casos en el Sistema Nacional de Salud «NHS» (en Gran Bretaña se ha reconocido que el 56.3 % de los traumas mayores son relativos a los accidentes automovilísticos). Por lo tanto, no es de sorprender que diferentes paradigmas de tratamiento sean requeridos militarmente para priorizar el control de hemorragias externas. Esto implica que el equipamiento asociado (torniquetes, agentes hemostáticos, etc.) debe estar disponible en un lugar cercano al punto de producida la lesión. Lecciones desde los Ejércitos de los EEUU y Gran Bretaña, han demostrado que sus intervenciones son por lejos, muy efectivas y se trasladan indudablemente hacia la práctica civil (manejo de heridas corto-punzantes por armas de fuego, accidentes con equipos o maquinarias rurales en áreas remotas, etc.).

Sistema de Atención en Trauma Militar

Comparado el NHS, el Sistema militar entrega cuidados, predominantemente en ambientes de austeridad (desierto, montañas, etc.) y de gran hostilidad (contacto con el enemigo), con recursos limitados (el hospital se encuentra al final de la cadena logística y a muchos kilómetros de distancia). El sistema de trauma militar puede ser visto como un discreto paquete de cuidados integrales, gobernado por un sistema único de dirección y sostenido por una vía unificada de entrenamiento escalonado. Este sistema de atención del trauma, es desarrollado de forma continua e incrementadamente. Un ejemplo ha sido la implementación del nuevo concepto de «reanimación con control de daños».

El manejo de trauma en las áreas de operación militar ha sido destacado por la Comisión de Cuidados de la Salud (Healthcare Commission. GB) como un ejemplo de práctica, del cual el Sistema Nacional de Salud (NHS) puede aprender, en la entrega de los cuidados de emergencia.

Plazos comparativos.

Existen diferencias predecibles en los plazos prehospitalarios militares y civiles.

En el sistema militar, los cuidados comienzan en el momento de producida la lesión, ya que las habilidades para la atención y el equipo requerido, ya se encuentran insertos en el lugar y momento en que esta se produce. Grandes distancias, son usualmente encontradas en el ambiente militar. Esto extiende los plazos de los distintos niveles de atención, además, no existe evidencia objetiva de que esta se logre, y diferentes métodos de transporte son usados rutinariamente para mitigar el riesgo.

En la vida civil, los cuidados prehospitalarios de los heridos críticos, incorporan un periodo de estabilización «en-escena» luego del arribo del equipo de soporte. En el ambiente de combate, el equipo médico de soporte especialista, ocupará solo un par de minutos en terreno en orden de proceder con la entrega y recepción del paciente, para luego evaluar y realizar tratamiento «en-vuelo». Luego en el hospital, la cultura militar es la rápida estabilización para la cirugía inmediata, todo esto es ayudado por la convergencia de especialistas que toman decisiones en conjunto.

Desarrollo del Sistema

El desarrollo del sistema es evaluado por un detallado análisis de la historia clínica del paciente y los resultados obtenidos. El modelo de «Sistema de Administración de Actuación Conjunta» (Joint Theatre Gobernance System) ha generado un inesperado número de sobrevivientes utilizando un modelo internacional. Estos inesperados sobrevivientes, se han incorporado con posterioridad al año 2006, lo que coincide con:

• La adopción del paradigma de tratamiento del CAB en vez de ABC.
• La introducción de torniquete, agentes hemostáticos y el uso del sistema de infusión intraósea.
• Establecimiento del «Team Medic» con capacidad clínica (Medic, es el soldado entrenado para proveer Primeros Auxilios Avanzados en cada equipo de combate del Ejército).
• La implementación del ampliamente revisado curso BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Soupport / Soporte Vital Avanzado de Trauma para el Campo de Batalla).
• Desarrollo e incorporación del curso TCCC en EEUU (Tactical Combat Casualty Care / Cuidados Tácticos de Heridos en Combate)
• Implementación de los equipos de respuesta: MERT en Gran Bretaña (Medical Emergency Response Team) y el SOAR en EEUU («160th Special Operations Aviation Regiment»). Solo por mencionar algunos.
• Desde el 2007, una nueva aproximación proactiva del tratamiento de coagulopatías («reanimación hemostática»).

Es difícil determinar el grado que le corresponde a cada cambio individual en la mejoría del sistema en general.

Por otra parte, un efecto de aprendizaje organizacional; producto del despliegue frecuente de personal clínico, junto con las modificaciones en la puntuación de gravedad de las lesiones (para reflejar con mayor precisión la gravedad de las heridas de combate), también ha contribuido de alguna manera con la mejora percibida en el rendimiento del sistema.

Sistema de Emergencia Medica Militar

Los equipos médicos aerotransportados en helicópteros, liderados por médicos (Physician) han sido utilizados consistentemente por el DMS (Defence Medical Service / Servicio Médico de la Defensa) desde las operaciones en los Balkanes. El entrenamiento y la experiencia de los oficiales Médicos ha variado desde el Médico General (no especialista y sin experiencia previa en cuidados prehospitalarios) a los cada vez más especializados «consultores» (médicos especialistas con FRCA/FCEM, con diplomados en «cuidados médicos inmediatos» y experiencia práctica acreditada en cuidados prehospitalarios).

Los equipos Pre Hospitalarios integrados y liderados por Médicos son utilizados por el sistema de salud civil en Gran Bretaña, Europa y Australia.

Comentarios

Los cuidados Pre Hospitalarios de los heridos en el campo de batalla están basados en la mejor combinación posible de una buena medicina y las buenas tácticas en unidades pequeñas. Los detalles específicos de la atención de víctimas en este ambiente, dependerá de la situación táctica, las lesiones sufridas por la víctima, los conocimientos y habilidades de los primeros en responder, y el equipo médico a la mano. En contraste con un servicio de urgencias con un entorno hospitalario, donde el paciente es la misión, en el campo de batalla la atención de los heridos es sólo una parte de la misión.

En relación a esto se han desarrollado programas de capacitación que consideran todos estos elementos. Un ejemplo claro de esto es el curso TCCC (Tactical Combat Casualty Care / Cuidados Tácticos de Heridos en Combate). El TCCC estructura sus directrices para lograr tres objetivos principales:

• Tratar a la víctima
• Prevenir mayores pérdidas
• Completar la misión

El Programa de TCCC ha sido desarrollado para personalizar los principios de un buen cuidado del trauma para su uso con éxito en el campo de batalla. El análisis completo de este curso lo revisaremos en la siguiente publicación, el cual incluirá las recomendaciones basadas en la estructura de las tres etapas:

• Cuidados bajo el fuego
• Cuidados en el campo táctico
• Cuidados durante la evacuación

Hasta entonces.

Ref: http://www.cacm.cz/files/hodgetts_0.pdf